精索靜脈曲張不育患者，你還選擇開刀手術嗎？

一些男性可以在陰囊內摸到一團條索樣的東西，有人會描述成「蚯蚓狀」、「魚子狀」等囊性的可壓縮物，嚴重者可以直接「看」到陰囊局部飽滿墜脹，還可以通過超聲波檢查發現，臨床上診斷為精索靜脈曲張，是男性的一種常見疾病，多發生於左側，可出現於任何年齡段，一般人群中的發生率約15%。

人們對精索靜脈曲張的認識已經有相當長的歷史了，但近年來的技術進步對該疾病的治療帶來了革命性的變革，許多根深蒂固的傳統觀念有了明顯改變。

精索靜脈曲張帶給男人的傷痛

精索靜脈曲張者站立時，陰囊脹大，有沉重及墜脹感，甚至出現疼痛不適，可向下腹部、腹股溝或大腿放射，站立行走時加重，平臥休息後減輕。

臨床症狀和精索靜脈曲張程度可以不一致，有些患者的曲張程度非常嚴重，卻可以沒有任何症狀；而有些患者的曲張程度較輕微，卻可以有比較嚴重的墜痛，甚至伴發失眠、食慾減退、頭昏等神經衰弱症狀。

由於精索靜脈曲張能夠對睪丸產生明顯的不良影響，可以造成男性的精液質量異常，研究發現精索靜脈曲張伴發精液質量異常者高達54.8%，並因此而影響男性的生育能力。

在男性不育者中的精索靜脈曲張發生率達到39%，而在繼發性不育者中的發生率高達60%～70%。

手術是精索靜脈曲張的唯一有效治療方法

手術是公認的治療精索靜脈曲張的唯一有效方法，可以消除疾病帶來的局部墜脹和疼痛不適，並改善精液質量。

一些醫生在確定精索靜脈曲張者的治療以及選擇治療方法時常常根據個人的認識和臨床經驗，但在實際工作中，選擇手術治療還是應該遵循一定原則的，並應與時俱進。

手術治療的主要適應症包括：精索靜脈曲張引起患側的明顯墜脹疼痛不適，患者不能忍受者；精索靜脈曲張造成睪丸生精功能障礙，精液質量進行性下降，並影響了男性生育。

常用的手術方法包括：開放式手術、腹腔鏡手術和栓塞硬化療法。

開放式手術包括經腹股溝下、腹股溝和腹膜後結紮精索內靜脈，是臨床上多年來廣泛開展的經典方法。

腹腔鏡手術是近年來開展的微創方法，不需要開刀，只在腹部打3個小孔並進行操作，在電視顯示屏上觀察，就可以完成手術過程，治療失敗率較低，手術和住院時間均有所縮短，尤其對於雙側精索靜脈曲張者更加有利。

栓塞硬化療法局麻下就可以進行而免除了開刀治療，但栓塞失敗或復發較常見，目前已經很少應用。

沒有孩子，未必都是精索靜脈曲張惹的禍

由於許多精索靜脈曲張者也可以正常生育，所以，患有精索靜脈曲張並不一定都會影響到生育。

精索靜脈曲張者能否生育的關鍵是在於疾病對睪丸的損害程度，可以通過簡單的睪丸檢查和精液分析來判斷。

對於不生育合併精索靜脈曲張者，如果精液檢查結果正常，可以暫時不考慮手術治療，每3～6個月定期進行精液常規檢查。

只要精液質量沒有明顯變化，可以一直觀察下去，並注意尋找其他的不生育因素，尤其是對妻子生育能力的評價。

對於那些患有精索靜脈曲張且有精液質量異常者的男性不育患者，精索靜脈曲張也未必就是不生育的唯一原因或主要原因，患者可能同時合併其他疾病或異常而影響了生育能力。

只有那些未發現其他的明顯異常，而精液質量和精索靜脈曲張的惡化程度相伴地進行性加重者，才高度懷疑是精索靜脈曲張影響了男性的生育能力，此時的積極干預才更可能獲得較滿意的療效。

不育者手術時機的選擇及治療效果

不生育伴有精索靜脈曲張者，在下列情況下需要考慮接受手術治療：精索靜脈曲張的患側睪丸與對側睪丸相比明顯變小、質地變軟；精液質量異常，尤其是在定期（每2～3個月）連續多次檢查出現精液質量每況愈下的情況。

總體上講，在手術後1～2年內，患者精液常規檢查的改善情況可以達到50%～70%，能使妻子自然懷孕的占30%～40%，手術後配合適當的藥物治療可以提高精液的改善率和妻子的自然懷孕率。

但是，部分經過手術治療的精索靜脈曲張者，在經歷了若干年以後，仍然沒有子女，其可能原因是：手術時機選擇過晚，畢竟精索靜脈曲張屬於一種進行性加重的疾病，並可造成睪丸難以恢復的損害；同時存在其他影響生育的因素沒有去除；妻子有影響生育的因素；有現代醫學還沒有認識到的潛在因素影響生育。

因此，對諸多情況要逐一加以分析並區別對待。

例如，選擇手術治療前一定要進行全面的生育能力評估，為後續的選擇藥物配合治療奠定基礎；對配偶同時進行檢查治療，以免在手術康復後，即使男人的生育能力已經在逐漸改善並恢復正常也難以有生育機會；對於那些情況比較嚴重者，例如睪丸明顯萎縮、精子數量特別稀少（甚至偶見精子）者，即使是選擇了手術治療，預後也不會太好，很難恢復到自然生育的程度，此時的手術治療未必對患者有利。

不育者，治療精索靜脈曲張未必只有做手術這一個辦法

實際上，許多不育男性治療精索靜脈曲張的目的就是要生育一個孩子。

對於那些選擇手術治療精索靜脈曲張幾乎沒有恢復自然生育的可能性，尤其是一些年齡偏大而需要儘快解決生育問題的患者，那麼選擇實驗室技術解決生育問題應該是不太困難的，現代的生育技術只要有一個精子就可以解決問題，即使是嚴重的男性不生育患者也大多可以實現為人父母的願望。

目前的試管嬰兒技術已經成為許多大醫院的常規技術，治療成功率在穩中有升，國內的成功率已經達到30%～40%，結合胚胎冷凍等新技術，使得每個治療周期的成功率有更大的提高。

況且，一次不成功，還可以再次進行，遲早會讓不育夫妻圓夢。

作者簡介：李宏軍，主任醫師、教授，博士導師。

《中華醫學雜誌》、《CMJ》特約審稿專家，《中華泌尿外科雜誌》通訊編委，《中國男科學雜誌》、《生殖醫學雜誌》、《中國計劃生育學雜誌》、《生殖與避孕》編委，《中華男科學雜誌》副主編，北京協和醫院生殖醫學倫理委員會委員，綜合醫院精神衛生聯盟工作委員會委員，中華醫學會計劃生育學分會委員，北京醫學會身心醫學分會委員，國家藥監局藥品審評中心專家。