精索靜脈曲張手術後生育力評估體系(第十章)

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本章要點

◆在術後2周或1個月即可以開始嘗試性生活，而不一定要等到精液參數恢復到正常參考值範圍內。

◆如果術後6個月內精液質量沒有明顯變化說明手術的效果不明顯，可以考慮實施輔助生殖技術。

◆如果精液質量恢復到參考值範圍或接近參考值下限，在女方條件許可的情況下可以等待觀察，但不應超過2年。

精索靜脈曲張對男性的精液質量可能產生不利影響，從而導致不育。

精索靜脈曲張導致不育的確切機制不清楚，可能與陰囊內高溫、缺氧、代謝廢物聚集、腎毒性物質反流、氧化應激等有關( Goldstein et al，2011)。

因此，精索靜脈曲張被認為是男性不育中可手術治療的最常見原因( Redmon et al，2002)。

多項研究證實精索靜脈結紮術可以顯著改善不育症男性的精液質量，提高配偶的自然妊娠率(Marmar et al，2007; Abdel-Meguid et al，2011)。

Marmar 等通過薈萃分析報導精索靜脈結紮術可使患者配偶自然懷孕率提高33%，明顯高於未接受手術的15.5%(Marmar et al，2007)。

因此，美國泌尿外科協會( AUA)和歐洲泌尿外科協會(EAU)對有臨床可觸及的精索靜脈曲張同時伴男性不育，一項或多項精液參數異常，女性生育能力正常的情況均推薦進行精索靜脈結紮術(Jungwirth et al，2012)。

有研究卻得出不同的結論。

Cochrane 協作組在2004、2008、2009年發表的薈萃分析中得出的結論是無論是手術還是栓塞治療都不能提高配偶的自然妊娠率。

這曾經引起不小的轟動，也引來爭議( Evers et al，2004; Evers et al，2008;Evers et al，2009)。

有學者分析薈萃分析中引用的研究，發現分析中把亞臨床型精索靜脈曲張和精液質量正常的人群包含在內，導致研究結果的偏差，而剔除那些研究後得出的結論依然支持手術治療對提高妊娠率的作用( Baazeem et al, 2011)。

2012年該協作組再次發表的薈萃分析中得出的結論是精索靜脈曲張的治療能提高配偶的妊娠率( Kroese et al，2012)。

多個隨機對照研究和薈萃分析研究均證實顯微鏡下精索靜脈結紮術對精液參數的改善和配偶自然妊娠率的提高明顯高於開放精索靜脈結紮和腹腔鏡下精索靜脈結紮術。

Al-Kandari等(Al-Kandari et al，2007)隨機比較了3種術式對精液質量和配偶自然懷孕率的效果，顯微組、開放組和腹腔鏡組精液參數的改善率分別為76%、65%和67%;三組的自然妊娠率分別為40%、28%和30%，但沒有統計學差異，可能與隨訪時間短有關。

Al-Said 等(AI-Said et al，2008)通過隨機對照研究也證實顯微手術可以更明顯地改善精液質量。

Cayan 等(Cayan et al，2009)薈萃分析了36項研究、包含4473例精索靜脈曲張曲張患者，顯微組、開放組和腹腔鏡組總體懷孕率分別為41.97%、37.69%和30.07%，各組間差異有統計學意義(P=O.OOl)。

Ding 等(Ding etal，2012)薈萃分析了4 項隨機對照研究、包含1015例患者，3組的懷孕率分別為40%、29.3%和31.8%，顯微手術組的自然懷孕率最高。

Goldstein 等( Goldstein et al，1992)報導了某機構的1500例精索靜脈曲張患者接受顯微鏡下精索靜脈結紮的隨訪結果，1年的懷孕率達43%，2年的懷孕率達69%。

經證實顯微鏡下精索靜脈結紮術可使45.4%的配偶受孕，遠高於20%的自然懷孕率，而且隨時間延長懷孕率可能更高( Peng et al，2015)。

儘管已有的研究認為精索靜脈曲張手術可以提高患者的精液質量和配偶妊娠率，但仍不清楚哪些患者可能受益。

有研究認為術前的精子濃度可能與術後精液改善和懷孕率有關。

Kamal 等(Kamal et al，2001)隨訪了159例精索靜脈曲張患者的生育結果，發現精子度≥ 5和<5百萬/ml的患者懷孕率分別為61%和8%。

Matkov 等(Matkov et al, 2001)也認為術前精子濃度也可能是術後精液改善的一個預測因素。

Rodriguez_Rigau 等(Rodriguez-Rigauet al，1978)認為術前精子濃度>10百萬/ml的患者術後精液質量更有可能改善。

他們隨訪了145例顯微鏡下精索靜脈結紮患者的生育結果，通過單因素和多因素分析發現術前的精子濃度可能是預測懷孕率的一個指標，精子濃度≥ 20和<20百萬/ml的妊娠率分別為57.1%和32.4%( Peng et al，2015)。

術後應該隨訪多長時間也是一個不確定的問題。

在他們的研究中各組的患者配偶年齡均小於35歲，而2年以上的懷孕人數增加不明顯，提示觀察自然妊娠的時間以2年為宜，當然還應該結合患者精液質量的改善情況、配偶年齡和生育能力等因素綜合考慮。

對於精索靜脈曲張患者，由於我們無法確定精索靜脈曲張對精液質量影響的程度和可能的改善幾率，因此存決定手術前應該仔細評估患者的精液質量、曲張程度、配偶的生殖功能等，甚至在手術前可以先嘗試藥物治療。

在配偶生殖功能基本正常和藥物治療無效的前提下才選擇手術治療。

術後1個月後開始監測精液質量的變化，還可以輔助藥物治療以求提高精液質量。

在術後1個月後即可以開始嘗試懷孕，而不一定要等到精液參數恢復到正常參考值範圍內。

能否真正懷孕有很多的影響因素，因此需要有一定的觀察隨訪時間。

如果術後6個月內精液質量沒有明顯變化說明手術的效果不明顯(Al-Bakri et al，2012)，這時不能一味地等待觀察，可以考慮輔助生殖技術。

如果精液質量恢復到參考值範圍或接近參考值下限，在女方條件許可的情況下可以等待觀察，但不應超過2年。

如果女方年齡偏大或有生育問題，應該縮短觀察時間。