高泌乳素血症怎麼會導致男性不育？（診斷篇）

高泌乳素血症(hyperprolactinemia，HPRL)可能導致男性生育力下降和不育，在男性不育診療中易被忽略。

據報導其發病率36/10萬，僅為女性的1/10左右。

在男性不育患者中HPRL的發生率約為4%，其中僅有部分表現精液質量異常。

儘管不是所有HPRL都有明顯的臨床表現，認識HPRL，仍有助於生殖醫學和男科學的醫務人員發現導致男性生育力低下的病因。

1 病因及機制

1.1 泌乳素又叫催乳激素(PRL) ，是由垂體前葉細胞分泌的一種由199個胺基酸(23kD)組成的球狀蛋白質，其生理功能為在女性促進妊娠期乳腺的發育並誘導泌乳。

PRL可以影響下丘腦垂體性腺軸和生育能力。

循環中85%的PRL為單體形式存在，也有以共價鍵結合的雙分子和更大的多分子。

PRL受體在男性生殖系統分布於生精小管表層上皮、Leydig細胞和攝護腺，提示PRL可能對生精過程和睪酮生成存在調節作用。

在垂體水平，PRL與促性腺激素產生協同作用對下丘腦促性腺激素釋放激素進行調節；在性腺水平PRL可增強Leydig細胞LH受體的濃度維持睪丸合成睪酮，在睪酮存在下可促進攝護腺及精囊生長和正常功能；PRL對維持正常性慾可能是重要的。

1.2 HPRL通過破壞促性腺激素脈衝釋放，干擾促性腺激素釋放激素的作用，可導致性腺功能低下，出現性功能低下、睪丸組織學變化和精子生成降低，從而影響男性生育力。

低PRL水平不一定具有病理意義。

在人類尚未發現PRL基因或其受體的基因突變。

此外，垂體前葉細胞分泌促腎上腺皮質激素(ACTH)、生長激素(GH)和促甲狀腺激素(TSH)等其他糖蛋白激素，當導致HPRL的垂體病變影響到分泌這些激素的細胞，也會對男性生殖功能產生不良影響。

有觀察顯示HPRL的男性不育患者，無精症和少精症之間FSH和LH與生精功能關係密切而PRL水平並無差別，說明HPRL通過垂體性腺軸對睪丸產生影響似乎大於直接的作用。

1.3 引起男性HPRL有多種原因應激誘發的HPRL：由生理或心理的「應激狀態」可能引起PRL的輕微增加。

干擾多巴胺合成的藥物或多巴胺受體阻斷劑等藥物可引起HPRL，常見有抗精神病藥物如吩噻嗪類、三環抗抑鬱藥和單胺氧化酶抑制劑；胃腸道藥物如甲氧氯普胺、多潘立酮等；抗高血壓藥物如維拉帕米、利血平；也有報導血管緊張素轉換酶抑制劑，如恩納普利可能促進PRL釋放。

病理性HPRL中泌乳素瘤是最常見的原因，泌乳素瘤多為散發的良性腫瘤，也有家族發病的報導，惡性泌乳素瘤相當罕見。

直徑＜小於10mm的為微腺瘤，直徑≥10mm的為大腺瘤，直徑＞40mm的為巨腺瘤。

大腺瘤和巨腺瘤生長迅速，體積較大，可以對周圍組織(如視神經)造成侵蝕破壞，甚至可以破壞垂體的促性腺激素細胞導致FSH和LH的降低。

其它病理性原因有下丘腦障礙、垂體或異位泌乳素瘤、垂體分泌其他激素的腫瘤、原發性甲狀腺機能減退、肝腎功能障礙等。

部分患者未能發現明確的原因被歸類為特發性。

2 臨床表現

2.1 男性HPRL臨床表現為雄激素缺乏和生育力低下。

較多患者以性功能障礙作為就診的原因，常表現為性慾減退、勃起功能障礙、射精困難或不射精，嚴重者可出現體毛脫落。

2.2 部分患者表現生育障礙、精子減少甚至無精症等精液異常，甚至出現輕度的睪丸萎縮，睪丸質地變軟較體積變小更為明顯。

睪丸活檢在不同的患者可以表現生精小管管壁正常、增厚甚至纖維化；生精功能表現正常、或減退、或阻滯；伴有性腺功能低下的患者其睪丸可呈現青春期前的組織形態，喪失生精功能。

2.3 部分患者可以發生不同程度的激素水平異常。

如低睪酮、低LH、高TSH、或低17-酮類固醇血症，少數合併有垂體功能低下的患者可有低水平LH和FSH。

男性患者乳房女型化和溢乳可見但並非普遍，不到1/3的病例出現少量的擠壓性溢乳。

神經系統症狀和體徵：蝶鞍區的腫瘤依原發病灶位置和大小可引起不同程度的頭痛或視野缺失。

3 診斷

3.1 血清PRL水平

應該在靜息狀態下採血檢查。

因PRL呈脈衝式分泌，為避免峰值出現對結果的影響，可在同一天連續采3次血，每次間隔20分鐘，取其平均值。

男性PRL水平稍低於女性，但一般均＜1.138nmol/L(不同單位表達按照1μg/L=0.0455nmol/L換算)。

若PRL＜0.910nmol/L可排除HPRL血症；PRL＞11.375nmol/L考慮PRL瘤，應進一步結合垂體影像學檢查明確診斷；PRL＞13.650nmol/L即使影像檢查無異常，亦診斷泌乳素瘤。

對於無症狀的HPRL患者應考慮大大分子PRL血症的可能，建議測定大大分子PRL。

對有症狀的、疑為藥物引起的HPRL患者，如有可能，應停藥3天或更換其他藥物後再作測定。

3.2 垂體功能評估

應當測定基礎激素水平(包括LH、FSH、TSH、ACTH、GH、甲狀腺素、皮質醇、IGF-1等)。

在某些病例，還應進行垂體功能試驗促性腺激素釋放激素［促性腺激素釋放激素(GnRH)、促甲狀腺素釋放激素(TRH)、促生長激素釋放激素(GRH)、促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)］。

3.3 影像學檢查

男性泌乳素瘤較女性少見，血清PRL水平＜4.550nmol/L時，泌乳素瘤的可能性較小。

血清PRL水平在4.550～11.375nmol/L時，根據病情決定是否做磁共振成像(MRI)檢查。

PRL＞11.375nmol/L提示患有泌乳素瘤，＞22.750nmol/L提示存在PRL巨腺瘤。

對反覆測定PRL水平達到上述水平的每一患者都應行下丘腦/垂體的MRI檢查，以檢查可能引起高PRL的泌乳素瘤或其它腫瘤。

尤其是伴有視野檢查缺失的患者，需要警惕PRL巨腺瘤的存在。

蝶鞍部位高解析度的CT掃描或MRI可以鑑別腺瘤的大小。

單純以放射性檢查分類腺瘤可能導致誤差。

部分垂體腺瘤可在腦部CT或MRI檢查中偶然發現，或出現腫瘤壓迫症狀如視力障礙或頭痛時檢查被發現。