現代醫院入院病史收集的規範化要求

詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。

當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。

1．一般項目

姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（註明可靠程度）。

填寫要求：

（1）年齡要寫明「歲」，嬰幼兒應寫「月」或「天」，不得寫「成」、「孩」、「老」等。

（2）職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會幹部等，不能籠統地寫為工人、幹部。

（3）地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。

（4）入院時間、記錄時間要註明幾時幾分。

（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關係等。

2．主訴

（1）主訴是指患者入院就診的主要症狀、體徵及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。

主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。

（2）不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無症狀者例外）。

主訴多於一項時，可按主次或發生時間的先後分別列出。

3.現病史

現病史是病史中的主體部分。

圍繞主訴，按症狀出現的先後，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。

其內容主要包括：

（1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。

（2）主要症狀（或體徵）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。

（3）伴隨症狀的特點及變化，對具有鑑別診斷意義的重要陽性和陰性症狀（或體徵）亦應加以說明。

（4）對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。

（5）發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。

（6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。

（7）發病以來的一般情況，如精神、食慾、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。

4.既往史

既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關係的疾病，按時間先後記錄。

其內容主要包括：

（1）既往一般健康狀況。

（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。

對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其症狀。

（3）有無預防接種、外傷、手術史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。

5．系統回顧

接身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規範病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關係。

現病史以外的本系統疾病也應記錄。

（1）呼吸系統：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

（2）循環系統：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。

（3）消化系統：有無食慾改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

（4）泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。

（5）造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、麼復鼻衄、牙齦出血史等。

（6）內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食慾異常、消瘦、口乾、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛髮和第二性徵改變等。

（7）神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。

（8）肌肉骨骼系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等。

6．個人史

（1）出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業餘愛好等。

（2）起居習慣、衛生習慣、飲食規律、菸酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創傷史。

（3）過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。

重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，並應註明接觸時間和程度等。

（4）有無冶遊史，是否患過下疳及淋病等。

（5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解餵養史、生長發育史。

7．婚姻、月經及生育史

（1）結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。

若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。

（2）女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：

初潮年齡行經期（天）/月經周期（天） 末次月經時間（或絕經年齡）

經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等。

（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。

男性患者有無生殖系統疾病。

8．家族史

（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。

死亡者應註明死因及時間。

（2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況（參附錄一）。

（二）體格檢查

體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體徵。

對病人態度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。

對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩定後再做詳細檢查；不要過多搬動，以免加重病情。

其具體內容如下：

1．生命體徵

體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。

2.一般情況

發育（正常與異常），營養（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉不安），步態，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫師合作。

3.皮膚及粘膜

顏色（潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛髮分布情況等；如有，應記述部位，範圍（大小）及形態等。

4．淋巴結

全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。

5．頭部及其器官

（1）頭顱：大小，形態，有無壓痛、包塊，頭髮（量、色澤、分布、禿髮及斑禿）。

嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。

（2）眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節反應）。

（3）耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。

（4）鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。

（5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標明位置，如：齲齒3+4 ），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發疹、潰瘍、出血），舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。

6．頸部

是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流徵、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。

7．胸部

（1）胸廓（對稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。

乳房疾病按乳房檢查要求描述。

（2）肺臟：

視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。

觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。

叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。

聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性囉音及胸膜摩擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。

（3）心臟：

視診：心尖搏動（位置、範圍、強度），有無心前區隆起。

觸診：心尖搏動（性質、位置、範圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。

叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，並在表下註明鎖骨中線到前正中線的距離（表1）。

聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質、時期、強度、傳導方向）和心包摩擦音。

右側（cm）	肋間	左側（cm）
	Ⅱ
	Ⅲ
	Ⅳ
	Ⅴ

鎖骨中線距前正中線cm

8.血管檢查

（1）橈動脈：脈率，節律（規則或不規則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質、緊張度。

（2）周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。

9．腹部

（1）視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動。

（2）觸診：

腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態、硬度、壓痛、搏動、移動度）。

有腹水或腹部包塊時應測量腹圍。

肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。

膽囊：大小，形態，有無壓痛。

脾臟：大小，硬度，表面，邊緣狀態，有無壓痛。

巨脾以三線法表示（圖1）。

腎臟：大小，形狀，硬度，移動度，腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。

（3）叩診：肝濁音界，有無肝區叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區叩擊痛。

（4）聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。

10．肛門及直腸

有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。

肛門指檢時應注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內痔、壓痛，攝護腺大小、硬度；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。

指檢退出時應注意指套便染的顏色。

11．外生殖器

根據病情需要做相應檢查。

（1）男性：陰毛分布，有無發育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。

（2）女性：必要時請婦科檢查。

男醫師檢查必有女醫護人員陪同。

12．脊柱及四肢

（1） 脊柱：有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動度 。

（2）四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關節（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。

13．神經系統

（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。

（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。

（3）腦膜刺激征：頸項強直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。

（4）必要時做運動、感覺及神經系統其他檢查。

14．專科情況

記錄專科疾病的特殊情況，如外科情況、眼科情況、婦科情況等（參見各專科病曆書寫要點）。

（三）實驗室及器械檢查

記錄與診斷有關的實驗室及器械檢查結果。

如系入院前所做的檢查，應註明檢查地點及日期。

（四）摘　要

將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發現，以提示診斷的根據。

（五）初步診斷

寫在病歷最後的右半側。

按疾病的主次列出，與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。

診斷除疾病全稱外，還應儘可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。

（六）入院診斷

入院診斷由主治醫師在病人入院後72小時內作出。

用紅墨水筆書寫在病歷最後的左半側（與初步診斷同高處），標出診斷確定日期並簽名。

（七）記錄審閱者簽名

簽名應寫在病歷最後的右下方。

簽名上方劃一條斜線，以便上級醫師審閱、修改後簽名。