還記得那些年被主任摔下樓的病歷嗎？這些「坑」，別跳！

前方有「坑」莫跳！

作者｜毛栗子君

來源｜醫學界神經病學頻道

還記得那些年被主任摔下樓的病歷嗎？剛上臨床時寫的那些啼笑皆非的病程，是不是還記憶深刻。

經過幾年臨床的磨練，幼稚的錯誤不會再出現，但有些細枝末節的地方，往往被臨床醫生所忽略。

這些細微的漏洞有時候可能會成為致命傷哦，不容小覷。

北京地壇醫院的杜志剛主任為我們詳細講解了病曆書寫中常見的錯誤，我們一起了解一下這些年病曆書寫中常見的「坑」，有則改之，無則加勉。

1.主訴：主要症狀+時限，缺一不可

主訴包括患者就診的主要症狀或體徵及持續時間。

要求用簡煉的文字，準確表達患疾病的特徵，一般不超過20個字。

一個好的主訴可以反映疾病本質，由主訴可大體上知道疾病的診斷。

1主訴用體徵

主訴的內容一般以症狀為主訴，個別患者確無症狀，僅有體徵者才可以用體徵為主訴。

如：單純甲狀腺腫大，無任何症狀，可寫為發現頸前腫大（或腫塊）而入院。

2有症狀，部分主訴用病名

患者有某些不適症狀，故主訴不應該用「×發現」某某病幾年，應該直接用症狀。

3以次要症狀為主訴

主訴指患者就診的主要症狀，但並非患者首先訴說的症狀。

臨床醫師在全面收集病史、體格檢查和複習有關實驗室資料後，可以作出初步診斷，在全面分析的基礎上，選擇有重要診斷意義的症狀作為主訴。

因而有時主訴可以不是患者首先訴說的症狀。

4主要症狀描述籠統

例如：患者20年來反覆發作抽搐，但主訴寫為「抽搐20年」，給予的印象似乎是持續抽搐。

因此，在抽搐之前應冠以「反覆發作」或「間歇」一詞，以表明其頻度。

5主訴無時限

主訴包括主要症狀和時限，一定要有時限，必要時可以在一定時限內寫明發作次數，例如「全身抽搐發作3次」即是不當的表述，應該寫成「反覆抽搐2年，發作2天」。

2.現病史：以時間為線，詳細描述

現病史是病史中的主體部分，它記述疾病從起病就診時，疾病的發生、發展及其變化經過及診治情況。

包括八個內容，可寫成一個自然段，或把一般情況另寫一個自然段。

現病史是入院記錄的核心部分，也是錯誤最常發生的部分。

1現病史中病情發展、診治經過簡單

現病史為描述本次疾病過程中的症狀及其發展演變、診療經過等。

書寫的病情演變不可過於簡單，而缺診治內容。

2入院前重要治療藥物記錄不詳

入院前的治療情況如何，對入院後治療、預後有重大關係。

例如：以「心前區劇痛，伴心悸、氣促3天」為主訴的患者。

對其而言，溶栓、抗凝治療相當重要，故現病史不能僅記錄「溶栓」或「抗凝」如何簡單的描述，還應詳細記錄用藥時間、藥名、劑量。

若無法收集到資料，應於溶栓後面加以「用藥時間、藥名、劑量不詳」。

現病史應如實記錄。

3把併發症寫為現病史、基本疾病寫入既往史

例如，患者的基礎疾病為十二指腸癌，而上消化道出血為其併發症，其病史應該從右上腹痛開始，而不應從上消化道出血開始。

故本例主訴宜為:「右上腹痛5個月，嘔血、黑便1天」，而不應該是「嘔血、黑便1天」。

現病史由5個月前右上腹開始，現病史應交代其診治十二指腸癌的經過。

3.既往史：書寫規範，重要信息詳細記錄

既往史包括患者過去的健康狀況和疾病情況，按發病先後記錄，診斷肯定者用病名但加引號，診斷不肯定者簡述其症狀。

同時治療疾病，如高血壓等應記入現病史中。

1書寫不規範

既往所患疾病如診斷肯定者，可寫病名，但是應加以引號，如：腦梗死、冠心病、攝護腺肥大應使用引號；過去所患疾病，應按發病先後次序記錄。

手術史應寫明因為什麼疾病而進行何種手術。

2用藥史記錄過簡，導致入院誤診

對於目前診斷與過去用藥有關的患者，對於其用藥史，一定要詳細詢問其用量、療程、停藥時間等，並詳細記錄。

尤其是診斷為藥物引起的疾病，沒有足夠依據不要輕易診斷，更不可確定診斷。

4.體格檢查：用詞準確，避免矛盾

體格檢查是臨床醫師的基本功之一，對於陽性體徵應詳細記錄，對於重要陰性體徵，亦應記錄。

1意識障礙書寫錯誤

神志有改變的患者，描述為意識不清，過於籠統。

意識障礙程度簡要分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷(又可分為輕度昏迷、中度昏迷和深度昏迷)，高級神經中樞興奮性過高稱為譫妄。

書寫病歷時應按此分度進行描述，不能用「神志不清」、「神志糊塗」、「意識不清」等類似詞語。

2腹部體徵用詞模稜兩可

「壓痛、反跳痛不明顯」一詞，含義非常模糊，可以理解為無壓痛和反跳痛，也可以理解為輕度壓痛和反跳痛。

作為有法律效應的病歷，用詞一定要準確，避免使用模稜兩可或一詞多意的詞，這是基本要求，也是避免醫療糾紛的重要一環。

就體徵來說，首先決定是陽性還是陰性(有或無)，可能和必要時再加以分度。

3體徵與症狀矛盾

例如昏迷狀態的患者，應該無法檢查患者眼球活動及復視與否，所以應該注意症狀和體徵、體徵與體徵的一致性，保持真實，避免矛盾。

5.初步診斷：診斷分主次，待查加問號

診斷需用病名，不可用症狀或體徵代替。

若一時診斷未明，可書寫某症狀(體徵)原因(性質)待查，其後列出最大可能的3個診斷病名。

入院若有多個診斷，應每一診斷列為一行，加以排序。

過去患的疾病目前仍在服藥，有相應症狀體徵及輔檢依據可作為次要診斷。

出院診斷與初步診斷不符合，出院時應寫修正診斷。

新發現疾病，出院時應寫補充診斷。

1基本疾病和併發症倒置

例如：因為車禍導致的肝破裂、骨折等多處損傷，同時有失血性休克的患者，失血性休克為創傷後的併發症，不宜列為第一診斷，本例第一診斷應為肝破裂。

入院診斷排列順序，應基本疾病在先，併發症、功能診斷在後，不可顛倒。

2診斷表達矛盾，待查加問號

臨床上，對於可疑診斷應在病名後加問號「?」，或加「可能」2字。

對可能性大者，可加「可能性大」，對可能性較小者，可加「待排除」。

如不加問號，又不加可能2字，則為肯定診斷。

6.首次病程：高度概括，寫明要點

由接診的經治醫師在患者入院後8小時內完成。

高度概括病情特點，重點突出，不要重抄現病史。

可按性別、年齡、病程緩急、主訴、主症、鑑別內容、體檢、輔檢、治療分點列出。

對上述資料作初步分析，提出最可能的診斷，鑑別診斷及其根據。

為證實診斷和鑑別診斷應作哪些檢查及理由，根據入院時患者情況所作的診療計劃。

1鑑別診斷僅有病名，無鑑別內容

鑑別診斷是入院診斷與臨床表現相近似的疾病進行比較(鑑別)，一般應從症狀、體徵、實驗室資料等方面進行比較，並提出進一步檢查要點，以資鑑別。

例如一例疑診為惡性組織細胞病的患者，在鑑別診斷中描述了病情特徵，提出了應與傷寒、再生障礙性貧血相鑑別，但未記述其鑑別要點。

應該比較傷寒、再生障礙性貧血與惡性組織細胞病的相同和相異之處，並提出其進一步檢查措施。

7.診療計劃：計劃詳細全面

診療計劃是首次病程記錄中一個重要內容，由經管的住院醫師完成，並由主治醫師修改、簽名。

要針對病情實際需要，提出其內容，包括診斷和治療兩個方面。

在診斷方面，要列出患者住院期間需要進行的檢查項目，名稱和大約實施日期，包括常規檢查和特殊檢查，一般按從常規到特殊，從易到難的次序列出。

在治療方面，制定出治療方案，寫出藥名及用量、用法。

1診療計劃過簡，流於形式

「完善輔查」4字，過於簡單，流於形式，這是某些臨床外科科室常見的通病。

患者入院後，先後檢測血、糞、尿常規，肝、腎功能，血液電解質，出、凝血機制，及行胸片、彩色超聲心動圖、心導管等檢查，這些均應寫入診斷計劃中。

2同時患多種疾病，治療方案只針對一種

例如患者的入院診斷有兩個（肺炎、淋巴瘤），治療計劃不可僅針對肺炎，而不涉及淋巴瘤。

治療方案仍應包括淋巴瘤的化療。

可以註明肺炎緩解後適時化療，甚至肺炎控制後回當地化療均可，但不可不列計劃入治療方案內。

8.病程記錄：病情變化記錄詳細及時，用語準確、科學

病程記錄是住院病歷中最重要的部分之一，由經治醫師書寫，上級醫師修改、簽名。

■ 主要內容

① 症狀體徵消長，病情變化記錄及自覺症狀、情緒、睡眠、飲食等情況；

② 病情 分析進一步診療意見；

③ 上級醫師查房記錄，對病情分析、 診斷、治療意見；

④ 手術記錄，各種診療操作的經過，各種討論的記錄；

⑤ 各種檢查結果的分析判斷，重要醫囑更改及理由；

⑥ 各種知情談話記錄；

⑦ 各種會診記錄；

⑧ 新診斷的確定或原診斷的修改，並說明診斷依據和鑑別診斷；

⑨ 搶救記錄；

⑩ 出院(死亡)記錄。

患者交接時要寫出交接班、轉科記錄。

住院時間長寫階段小結。

1病情變化記錄不詳

對於病情重大變化，應詳細記錄其發生和緩解的時限。

2感染未指明部位

病程記錄僅記錄「感染症狀嚴重」、「感染」，但未指明部位，從記錄中也無法判斷其感染部位。

須知，不同臟器、部位的感染，臨床意義和預後差別甚大。

而類似這樣的記錄，臨床上經常遇到。

建議:臨床醫師考慮到感染，就要想到感染的部位或臟器，形成固定思路。

3局部不指明部位

例如：病程記錄中有局部穿刺液體送病理檢查描述，「局部」指何處?從入院病史、體格檢查、專科情況及首程記錄中均無法得知。

經查閱病理診斷報告單，為左胸壁皮下積液;又從以後病程記錄中得知，為胸壁皮下積液。

書寫病情記錄，在同次記錄中，若前面敘述過病變部位，其後方可用「局部」一詞，否則將不知所指。

4診斷代替體徵

例如：胸壁少許積液,不會被體格檢查直接發現,應具體描述其體徵,如"視診局部隆起(描述其部位),觸診有波動感,提示局部少量積液"。

不可在體格檢查記錄中用疾病名稱代替體徵。

5治療意見與診斷脫節

例如：查房第一診斷為毛黴菌性腦膜炎，但治療意見中僅抗炎、抗病毒、護肝，缺乏抗真菌治療。

誠然，毛黴菌性腦膜炎廣義講亦屬炎症，但一般臨床上所說的抗炎是指抗細菌治療。

記錄上級醫師查房一定要認真、客觀、科學。

9.出院記錄：依據格式順序，記錄全面

出院記錄是患者住院診療經過的小結，便於以後複診時參考，內容參閱《病曆書寫規範》。

1格式錯誤、項目遺漏

出院記錄有固定的內容和格式，要求按序排列，其內容有：入院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷、入院情況、診治經過，出院情況，出院醫囑及注意事項。

其中入院診斷和出院診斷、出院醫囑有多項內容時，每項各占一行。

2住院經過記錄過簡

住院經過中至少應寫明所用藥物的名稱、劑量、療程，為下次或他院治療時參考。

3出院診斷中遺漏次要診斷

病歷是具有法律效應的文件，出院記錄是患者經過住院診斷、治療後的病情總結，因多種原因如勞動鑑定、醫療保險等需要，今後可能會被複查。

因此，出院診斷不可遺漏，也不可無根據地另加診斷。

4出院記錄內容不全面或太簡單

「入院時情況」、「住院經過」和「出院時情況」記錄內容不可太簡單，應分段詳細書寫，簡要反映出患者住院的整個過程，以便於複診時參考、報銷費用和用以病情證明等。

5「出院帶藥」無藥名、劑量和用法

出院帶藥應該寫明所帶的各種藥物名稱、數量、劑量和用法。

以上病曆書寫中的「坑」大家有遇到過嗎？防微杜漸，憂在未萌。

臨床工作十分繁忙，只有把書寫病歷的要點、注意點、易錯點謹記在心，熟能生巧，方能省時省力又避免錯誤。

大家共勉。