乾貨 | 病曆書寫模板/要點

1.生命體徵

體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa）。

2.一般情況

發育（正常與異常），營養（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉不安），步態，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫師合作。

3.皮膚及粘膜

顏色（潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛髮分布情況等；如有，應記述部位，範圍（大小）及形態等。

4.淋巴結

全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。

5.頭部及其器官

（1）頭顱：大小，形態，有無壓痛、包塊，頭髮（量、色澤、分布、禿髮及斑禿）。

嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。

（2）眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節反應）。

（3）耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。

（4）鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。

（5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標明位置，如：齲齒3+4），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發疹、潰瘍、出血），舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。

6.頸部

是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流徵、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。

7.胸部

（1）胸廓:

（對稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。

乳房疾病按乳房檢查要求描述。

（2）肺臟：

視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。

觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。

叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。

聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性囉音及胸膜摩擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。

（3）心臟：

視診：心尖搏動（位置、範圍、強度），有無心前區隆起。

觸診：心尖搏動（性質、位置、範圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。

叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，並在表下註明鎖骨中線到前正中線的距離（表1）。

聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質、時期、強度、傳導方向）和心包摩擦音。

8.血管檢查

（1）橈動脈：脈率，節律（規則或不規則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質、緊張度。

（2）周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。

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