醫生如何保護自己？除了防身術還得靠它！

病歷是醫療活動的記錄，也是一種重要法律證據。

目前醫患糾紛頻繁，病歷的作用顯得尤為重要。

來源｜醫學界心血管頻道

對於病歷的書寫，每個醫院都是反覆強調、嚴格要求。

但是，臨床實際工作中做得並不是很好。

在日常病例書寫工作中，經常產生各種各樣的錯誤。

8月4號「醫聊圈」邀請到北京地壇醫院杜志剛副教授，和大家一起探討病例書寫中那些「容易中招」的問題。

病曆書寫常見錯誤

主訴

包括患者就診的主要症狀或體徵及持續時間。

要求用簡煉的文字，準確表達患疾病的特徵，一般不超過20個字。

現病史

病史中的主體部分入院記錄的核心，記述疾病從起病就診時，疾病的發生、發展及其變化經過及診治情況。

包括八個內容，可寫成一個自然段，或把一般情況另寫一個自然段。

既往史

包括患者過去的健康狀況和疾病情況，按發病先後記錄，診斷肯定者用病名但加引號，診斷不肯定者簡述其症狀。

體格檢查

臨床醫師的基本功之一，對於陽性體徵應詳細記錄，對於重要陰性體徵，亦應記錄。

初步診斷

診斷需用病名，不可用症狀或體徵代替。

若一時診斷未明，可書寫某症狀（體徵）原因（性質）待查，其後列出最大可能的3個診斷病名。

入院若有多個診斷，應每一診斷列為一行，加以排序。

過去患的疾病目前仍在服藥，有相應症狀體徵及輔檢依據可作為次要診斷。

出院診斷與初步診斷不符合，出院時應寫修正診斷。

新發現疾病，出院時應寫補充診斷。

首次病程記錄

①由接診的經治醫師在患者入院後8小時內完成。

②內容：記錄患者姓名、性別、年齡。

a、高度概括病情特點，重點突出，不要重抄現病史。

b、對上述資料作初步分析，提出最可能的診斷，鑑別診斷及其根據。

c、除外傷（單純性）、有病理結果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免寫鑑別診斷。

d、為證實診斷和鑑別診斷應作哪些檢查及理由，根據入院時患者情況所作的診療計劃。

診療計劃

首次病程記錄中一個重要內容，由經管的住院醫師完成，並由主治醫師修改、簽名。

要針對病情實際需要，提出其內容，包括診斷和治療兩個方面。

病程記錄

住院病歷中最重要的部分之一，由經治醫師書寫，上級醫師修改、簽名。

主要內容：症狀體徵消長；病情分析進一步診療意見；上級醫師查房記錄；手術記錄；各種檢查結果的分析判斷，重要醫囑更改及理由；各種知情談話記錄；各種會診記錄；新診斷的確定或原診斷的修改，並說明診斷依據和鑑別診斷；搶救記錄；出院（死亡）記錄。

患者交接時要寫出交接班、轉科記錄。

住院時間長寫階段小結。

出院記錄

是患者住院診療經過的小結，便於以後複診時參考，內容參閱《病曆書寫規範》。

答疑解惑

站友：三級醫師查房要怎樣書寫才規範？

杜教授：三級查房的我們要求是第一：一周之內必須有兩次主治醫師查房；第二，一周之內至少有一次副主任醫師查房；第三：一周之內至少有一次自己的查房。

住院第一天是首次病程，第二天是主治醫師查房，第三天副主任查房，第四天自己的查房。

站友：內科病歷及外科病歷的區別及注意事項？

杜教授：在主訴、現病史和查體上沒有什麼太多的區別，但是外科有專科情況，就比如骨科，他要將骨折的這個情況要詳細的描述，還要有術前討論、術中、術後的記錄，這點是很有區別的。

專科情況每天都要記錄，每個科室的觀察重點不一樣，但是都需要詳細記錄情況的。

站友：請老師講下兒科病歷的書寫，謝謝！

杜教授：兒科對我們來說就是「啞科」，孩子不會主訴，即便他會哭會鬧，他可能呀呀學語，但不會出聲音，全靠家長代訴，咱們主訴里就要寫成「代主訴」，同時也要寫上查看到情況，比如體溫、脈搏、呼吸，孩子精神狀態怎麼樣，食慾、大小便怎麼樣等等，還要詳細記錄和分析化驗單、檢查結果。

站友：兒科病曆書寫對於言語發育遲緩的患兒主訴應該怎麼寫？

杜教授：對於語言發育遲緩的患兒只要是家長代訴的，主訴就要寫成「代訴」，同時病史上要求家長簽字。

站友：電子病歷是不是修改的地方越來越少了？

杜教授：電子病例修改地方是較前減少，但是隨之而來的這些錯誤也是非常常見的。

電子病歷因為很多都是粘貼複製，不經大腦認真思考，可能會出現張冠李戴，所這個是電子病歷的弊端。

站友：即使病歷符合國家標準，是不是也容易引起醫療糾紛？

杜教授：國家標準要求病歷都是非常嚴格，不容易引發醫療糾紛，寫病歷的過程就實事求是，不能靠想像說他肺部聽診沒有問題之類。

如果你自己在對患者查體過程中，聽到的心率是正常的，但是主任聽到的是異常的，因為每個人的經驗是不同，必須尊重事實去寫，這樣就可以規避很多的不必要的矛盾和麻煩。

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