教你辨別病歷是否被醫院修改系列1

病歷是醫療案件中最核心的證據材料，今天我們主要來分享下病歷方面的法律法規，發生糾紛時患者可以對比下面的病曆書寫規範，看看院方病歷是否有問題，對於病歷保持高度警覺，以便於後面更好的維權。

我們建議患者從住院病歷內容的完整性和時間要求上辨別病歷的完整性和真實性。

住院病歷內容包括以下13項內容：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

今天我們先談病歷中第一項「入院記錄」的內容和時間要求，然後我們患者花時間也可以可火眼睛睛辨別被修改過的病歷。

首先我們看入院記錄定義：是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

其次我們看入院記錄應該有的內容：

1. 患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者

2. 主訴是指促使患者就診的主要症狀(或體徵)及持續時間

3. 現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。

內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料等

1)發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅症狀、可能的原因或誘因

2)主要症狀特點及其發展變化情況：按發生的先後順序描述主要症狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況

3)伴隨症狀：記錄伴隨症狀，描述伴隨症狀與主要症狀之間的相互關係

4)發病以來診治經過及結果：記錄患者發病後到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。

對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(「」)以示區別

5)發病以來一般情況：簡要記錄患者發病後的精神狀態、睡眠、食慾、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關係、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄

4.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。

內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等

5.個人史，婚育史、月經史，家族史

1)個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶遊史

2)婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。

女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況

3)家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病

6.體格檢查應當按照系統循序進行書寫。

內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等

7.專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況

8.輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。

應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號

9.初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。

如初步診斷為多項時，應當主次分明。

對待查病例應列出可能性較大的診斷

10.書寫入院記錄的醫師簽名

11.再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。

要求及內容基本同入院記錄。

主訴是記錄患者本次入院的主要症狀(或體徵)及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然後再書寫本次入院的現病史。

最後我們看入院病歷記錄的時間要求：入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。

如果患者發生醫患糾紛後要看病歷，超過上述時間限制那麼就有問題。

以上就是我們今天分享的患者病歷中第一項內容「入院病歷的內容和時間要求」， 如果患者拿到的住院病歷中「入院記錄」沒有上述的詳細內容且沒有按時完成，那其中肯定有問題，病歷的真實性就值得懷疑，患者要知道如果院方修改病歷，從法律上來講院方就有過錯。

明天我們為大家分享病歷記錄中第二項主要內容「病程記錄的內容「，明天見。