醫生差點背鍋，多虧做了這件事……

希望青年醫生能夠重視病歷的規範書寫，掌握好這項基本功，是對病人負責，也能保護到自己。

作者 | 楊進剛

來源 | 醫學界

前段時間，成都某醫院發生了一起因病曆書寫不規範而引起的醫療糾紛。

病曆書寫是臨床醫生必須掌握的基本功，但我國的臨床醫生特別是年輕醫生，需要在這方面做出較大改進。

一. 飛來大鍋：還好有詳細記錄診療過程

先舉個栗子，給大家講講記病歷的重要性~

我在心內科曾遇到一件事，家屬很不理解。

有位病人，當天做完心臟支架術後，晚上10點多，發生噁心、嘔吐，家屬找到了我。

支架術後噁心嘔吐可能有很多原因，也可能意味著很嚴重的情況。

我趕忙去問病人，具體有哪些不適。

病人表示他覺得噁心、想吐。

我再問他有沒有頭暈、頭痛、胸口痛、手麻之類的症狀，病人全部否認了，說只是胃不舒服。

這種情況通常不需要特殊處理，於是我依據常規查體，做了心電圖、抽血化驗，隨後就離開了。

但當時家屬並不在場。

誰料，夜裡2點多，家屬又找來了，說病人「怎麼叫都不醒」。

這明顯是意識出了問題，我當即懷疑他發生了腦出血，並得到了CT證實。

腦出血的發生與支架術後常規應用的抗凝藥有關。

家屬打算投訴，他認為我沒有去看病人。

但我在病歷上記錄了我的這次診療過程，包括詢問腦卒中相關的情況，以及心電圖的記錄。

家屬也沒有找到毛病。

因為單純噁心嘔吐，而缺乏其他證據證實可能存在腦血管意外時，沒有做腦CT的指征。

對待可能存在潛在致命性疾病的患者，有句話說得好，「寧肯錯殺一百，不可放過一個」，多長個心眼沒有壞處。

二. 病歷的另一層意義：醫生的自我保護

病歷的重要性非同小可，因為它不僅是是醫務人員記錄診療活動的醫療檔案，也是處理醫療糾紛最直接、最重要的書面證據。

我們先說說怎樣在寫病歷過程中做好自我保護。

作為一名心內科醫生，漏診或誤診可能會給病人造成致命的後果，尤其是急性心肌梗死或惡性心律失常等疾病。

那漏診是否都是醫生的責任呢？當然不是，若是這樣的話，很多醫生就得下崗了。

人體十分複雜，醫生不是神仙，不可能做到完全沒有漏診和誤診。

台灣曾總結過與心梗漏診或誤診有關的醫療糾紛，多數心臟科和急診科的醫生能贏，但其他科醫生有1/4敗訴。

如果發生漏診，判斷醫生是否有責任的一個重要依據，就是臨床診療過程是否規範。

怎麼體現呢？就是病歷記錄是否準確，尤其是，針對威脅生命潛在疾病的鑑別診斷，是否進行了問診和相應處理。

漏診和誤診最常見，也最危險的就是急性心梗了。

因為有些心梗患者症狀非常不典型，特別是部分老年人或糖尿病人，常缺乏胸悶、胸痛等常規表現，而是表現為牙疼、胃疼、肩膀疼。

有的研究中，高達5%的心梗被漏診或延遲診斷。

美國估計，在急診科就診的胸痛患者中，一年有2.4萬心梗患者被放回家，也就是被漏診。

中國也不時有腹痛患者誤診，最後被發現是心梗的例子。

因此在病曆書寫時尤其要注意這些疼痛部位不典型，但有可能是致命性疾病的鑑別診斷。

比如，腹痛、肩痛或牙痛患者是否有心臟病的蛛絲馬跡，是否要進行心電圖檢查。

三. 寫好主訴：幫助確診和鍛鍊臨床思維

其次說說主訴。

主訴是病歷的開始，雖然只是簡單的幾句話，也會暴露出很多問題。

對主訴把握準確、分析得當，可以確定問題的關鍵，並排除無關情況。

病人的主訴和現病史可能包含很多內容。

一位病人，同時有頭暈、噁心、心悸、胸悶、乏力等症狀，主訴和現病史怎麼記？這種情況下，建議大家抓主線，不要鬍子眉毛一把抓！

我見過一些醫生的主訴和現病史，記了很多內容，但沒有主線，看了半天也不知道這名醫生懷疑這個病人得了什麼病，也沒有針對性鑑別診斷的病史詢問。

寫病歷實際上是一個鍛鍊臨床思維的過程。

如果患者以胸痛、心慌和出汗就診，是一位60多歲的男子，醫生應首先懷疑冠心病，針對冠心病的問診和病歷就應以胸痛為主要描寫部分，其他症狀作為伴隨症狀，這樣便突出了重點。

同樣以胸痛、心慌和出汗就診，但是一位30歲左右女性，冠心病可能性較低的話，懷疑存在精神心理方面的問題，主訴寫法也就不一樣啦。

描述上不妨以更多的筆墨來寫心慌、失眠多夢等情況，把胸痛當作伴隨症狀。

當然，冠心病也是作為鑑別診斷的內容。

例如，有位病人就診時說自己只是牙疼，作為醫生，就需要想到牙疼也可能是急性心梗的症狀之一。

這種情況下，將主訴記錄為牙疼是沒問題的，但在寫現病史時，就要考慮牙疼以外是否有心臟病跡象，進行鑑別診斷。

四. 做好鑑別診斷：沒有的症狀也要記

針對可能的疾病進行鑑別診斷時，患者沒有的症狀也需要記錄。

以我遇到的病人為例，他有噁心、嘔吐等症狀，但在問病史的時候，一定要針對性詢問並記錄，是否有頭暈頭痛和四肢活動的問題。

醫生必須詳細詢問和記錄，因為病人並不清楚什麼症狀可能提示其有嚴重的問題，也不知道什麼叫鑑別診斷。

再比如，對於就診其他科的病人，胸痛算是伴隨症狀，但非心臟科醫生最好也要記錄具體疼痛部位、誘因、持續時間、怎樣會緩解，有無出汗、放射痛等伴隨症狀。

心梗是一個比較容易被誤診和漏診的疾病。

我們牽頭的中國心梗註冊研究發現，每40例心梗就有一人表現為上腹痛、100例心梗會有一人表現為牙和下頜疼痛等。

有一項屍檢研究發現，在心肌梗死漏診的病人中，症狀不典型和沒有考慮到心肌梗死為可能診斷，是兩個非常關鍵的因素。

病歷應該言簡意賅，重要的內容不漏，不重要的內容不寫。

什麼是重要的內容？有了懷疑的疾病，才能進行針對性的詢問病史、體檢和進一步的檢查，否則就是一頭霧水。

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