快！病人大咯血了！

病人突發大咯血應該如何正確應對？讓我們用一個病例深入學習一下。

作者：李沐梓

來源：醫學界呼吸頻道

一例病例

患者：男，55歲，已婚。

20餘年前診斷為「肺結核、結核性胸膜炎」，給予抗癆治療2個月停藥，未複查。

2016年5月25日患者無明顯誘因咯出鮮紅色血液約50ml，就診於當地醫院，胸部 CT示：雙肺陳舊性結核，給予止血治療無好轉，每日咯血約50ml，於2016年6月26日上午咯血約150ml，偶有咳嗽，無發熱、盜汗、胸悶、胸痛及呼吸困難，為求進一步治療，隧以「肺結核大咯血」收住入院。

當遇到這樣的一例大咯血患者，你首先會怎麼處理？（給您1分鐘思考。

）

來看各項輔助檢查結果及診治過程......

體格檢查：體溫：37.3℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/70mm Hg。

胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛，觸診語顫正常兩側對稱，未觸及胸膜摩擦感。

雙肺叩診呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及乾濕性囉音。

心,80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。

輔助檢查：血沉10mm/h、紅細胞4.15×10¹²/L、血紅蛋白 115g/L、血小板 238×10⁹/L、白細胞7.24×10⁹/L、中性粒細胞百分比72.3%、淋巴細胞百分比 18.6%、單核細胞百分比4.3%，CT 示：雙肺上葉可見多個結節樣及條索狀密度增高影，病灶邊界清並鈣化。

雙上肺及胸膜下見廣泛透亮度增高影，壁薄，邊界清晰。

縱隔間隙可見數個鈣化淋巴結影，床旁心電圖示：左束支不完全性傳導阻滯。

診斷：雙肺繼髮結核並大咯血

治療：入院後給予鼻導管氧氣吸入，氨甲環酸、白眉蛇毒血凝酶、腦垂體後葉素止血治療，效果差。

介入止血治療提示：支氣管動脈造影順利，未見支氣管動脈出血；氣管鏡檢查見：右下葉後基地段出血點，未見明顯腫物；活檢病理：「右下葉後基底段」少許炎性纖維素性壞死組織，抗酸（-）；肺血管重建提示：雙側肺動脈栓塞。

給予低分子肝素鈉 5000 單位皮下注射 q12h，華法林5 mg 口服qd，定期複查凝血，根據結果而進行抗凝劑量調整治療，患者臨床症狀好轉後出院。

大咯血是呼吸科常見的嚴重急症，如何及時的正確規範處理咯血關係到患者的生命安全及醫生的職業規範。

所謂咯血，指的是喉及喉以下的呼吸道（喉腔、氣管、支氣管和肺組織）出血且經咳嗽動作由口腔咯出。

咯血不是具體的疾病，而是一組臨床綜合徵，是一種疾病或幾種疾病共同作用的結果。

咯血或痰中帶血是呼吸內科常見的臨床症狀，引起咯血的病因複雜，幾乎涉及全身各個系統，故常易誤診^[1]。

有文獻報導，引起咯血的疾病至少有100餘種以上，其中主要是呼吸系統疾病^[2]，90%的咯血歸因於支氣管擴張症、肺結核和肺膿腫^[3]。

鑑別咯血，別再傻傻分不清

臨床上由於各種原因仍然有部分患者往往因為不能及時明確診斷而未得到有效的治療，且該病往往病情兇險，病死率高，因此早期明確診斷，及時與口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血等疾病相鑑別，有助於降低病死率和改善預後^[4]。

咯血與口腔、鼻、咽部出血的鑑別，應如何準確抓住各類疾病的特點？

因此，在臨床上必須仔細詢問病史，認真檢查，包括胸部 X 線片、肺 CT、纖維支氣管鏡、結核菌素試驗、細胞學檢查及痰培養等。

如何揪出咯血病因？

前面提到，咯血並不是具體的疾病，而是一組臨床綜合徵，是一種疾病或幾種疾病共同作用的結果。

那麼，在排除假性咯血後，如何找出出血的誘因加以治療？

咯血的治療

咯血的治療原則包括：制止出血，治療原發病，防止併發症，維持患者生命功能。

鎮靜、休息等一般措施

肺炎患者偶爾也會有咯血，多以血痰的形式發生，即使是肺結核、支氣管擴張症等常見咯血疾病，也可能僅僅是小量咯血，輕微的咯血無需緊張，無需特殊處理，但要警惕有發生大咯血可能（尤其是肺結核、支氣管擴張症患者）。

中量以上咯血需要臥床休息，保持心情平靜很重要，如果患者精神過度緊張、恐懼不安等，可給予少量鎮靜藥，比如安定10mg口服或肌肉注射。

如患者伴有劇烈咳嗽（這可能導致大咯血），應適當止咳。

同時準備好靜脈通道，跟家屬交代好病情，言明有大咯血可能。

密切觀察

這個舉措非常重要，它能讓我們及早反應。

如果是中量以上咯血，應給予心電監護，密切觀察心率、血壓變化。

保持呼吸道通暢，床邊放置負壓吸痰器，隨時準備吸痰。

保持大便通暢，除了囑咐患者多喝水外，可以適當使用通便藥物（比如乳果糖口服液、聚乙二醇4000散等），患者便秘時的憋氣使勁很容易釀出大禍。

止血藥的使用

最經典有用的藥物是垂體後葉素，該藥能收縮肺小動脈，使局部血流減少、血栓形成而止血。

可將5-10U神經垂體素溶於20-40 ml葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射，然後10-20U神經垂體素溶於250-500 ml液體中靜滴，滴速0.1 U/kg/h。

很多資料顯示垂體後葉素禁用於高血壓、冠心病、心力衰竭等患者，因為該藥可導致血壓升高，恐有意外，但也有人認為可同時用硝酸甘油，而且臨床很多人報導其實禁忌症並非總是禁忌症，酌情選擇。

另外一個常用藥物是酚妥拉明，一種α腎上腺素受體阻斷劑，可直接擴張血管平滑肌，降低肺動靜脈壓而止血，10-20 mg本藥加入5%葡萄糖溶液500ml中靜滴。

也有報導可將上述兩者聯用，二者互補長短。

至於6-氨基己酸、酚磺乙胺、卡巴克洛等止血藥的止血療效不是很確切，用於小量咯血或許可以，但企圖靠它們對付中、大量咯血是不靠譜的。

此外還有維生素K、纖維蛋白原、雲南白藥等。

介入止血

經過藥物治療無效的咯血，可以考慮用氣管鏡止血，或者氣管鏡下冷鹽水灌洗（4°C冷鹽水500 ml加腎上腺素5 mg,分次注入出血肺段，保留1分鐘後吸出），或雷射冷凍止血。

此外，大咯血患者還可以考慮支氣管動脈栓塞術或外科手術治療。

大咯血窒息的處理

首先判斷患者是大咯血窒息。

冷靜果斷處理！保持患者呼吸道通暢，足高頭低位，拍背，想辦法清除口腔及咽喉部積血（包括氣管插管或切開）。

參考資料：

[1]顧鈺，杜潔紅，王芙蕊．老年人咯血204例原因分析［J］．中國綜合臨床雜誌，2009，23( 13) : 30．

[2]李強．呼吸病介入診斷學［M］．北京: 人民軍醫出版社，2003:234．

[3]Cahill BC，Ingbar DH．Massive hemoptysis．Assessment and man-agement［J］．Clin Chest Med，1994，15( 1) : 147-167．

[4]馮書欽．咯血300例病因分析［J］．中國基層醫藥雜誌，2008，15( 9) : 1539．

[5]中華醫學會。

臨床診療指南呼吸病學分冊

[6]臨床藥物治療學（呼吸性疾病）。

第八版

投稿郵箱：[email protected]

投稿請註明：醫院+科室+姓名

商務合作：021-58545118