咳血、嘔血、鼻出血要警惕！不及時救治會要命！

咯血是呼吸系統疾病較常見的症狀，大咯血是呼吸科的急危重症之一，可引起窒息、失血性休克，如不及時救治，會危及患者生命。

定義

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經口腔排出的一種臨床症狀，可表現為咯鮮血或痰中帶血。

一般認為：

• 少量咯血：＜100ml/24h

• 中量咯血：100-500ml/24h

• 大量咯血：＞500/24h或者>100ml/次。
  
  

病因

肺臟有兩組血管，即肺循環和支氣管循環。

起於右心室動脈圓錐的肺動脈及其分支為低壓系統，提供著肺臟約95%的血供。

支氣管動脈發自於主動脈，為高壓系統，一般向肺臟提供約5%的血液，主要向氣道和支撐結構供血。

據統計，在大咯血患者當中90%的出血來自支氣管循環，而出血來自肺循環者僅占10%左右。

目前已知可引起咯血的疾病有近100種

1、呼吸系統疾病：

• 氣管、支氣管、肺部疾病，如感染性疾病，包括急、慢性支氣管炎、肺炎、肺結核、肺侵襲性真菌感染等；

• 支氣管、肺結構發育異常，如肺隔離症等；

• 支氣管擴張症、囊性纖維化；

• 其他：如創傷、腫瘤、支氣管異物、特發性肺含鐵血黃素沉著症。
  
  

2、循環系統疾病：

如先天性心臟病、肺動脈高壓、肺栓塞、肺血管畸形等。

3、全身性疾病：

如出凝血功能障礙、結締組織病、子宮內膜異位症等。

一般來說，肺結核和支氣管擴張多為長期咳血而且比較容易造成大咳血。

至於肺炎引起的咳血，多為短期咳合併有血痰以及黃綠色痰且臭，伴有發燒之症狀。

肺癌則好發於吸菸之中老年人(一般指40歲以上)，除了咳血常有體重減輕之現象。

若患者無法平躺，呼吸困難以及下肢水腫，且肺部有濕羅音合併咳血，大多有心臟衰竭所引發。

咯血機制

肺臟血供95%來自肺動脈及其分支，5%來自支氣管動脈，支氣管動脈主要向氣道和支撐結構供血，故應注意：一般出血均來自支氣管循環。

鑑別診斷

咯血首先應與嘔血相鑑別，同時還需要和鼻咽部等上呼吸道出血鑑別。

詳細詢問病史並仔細全面體格檢查，根據臨床特點分析可能的咯血原因

輔助檢查

• 全血細胞計數

• 血凝試驗

• 病原學：細菌、結核桿菌、真菌培養，寄生蟲抗體，G實驗、GM實驗

• 結締組織病檢查：尿常規、腎功能、ANA、ANCA、抗GBM、抗磷脂抗體、補體、ESR、CRP

• 胸部影像學：HRCT、血管造影

• 心臟彩超

• 支氣管鏡檢查

首 先 最 重 要 的 為 胸 部 X 光檢查，其常可直接發現肺部的病灶所在。

此外一般血液及凝血功能也是 必要的檢查，當然痰液之細胞學以及微生物培養也可用於區分肺部感染或惡性腫瘤引起的咳血。

至於肺部核子閃爍掃描則用於懷疑肺血管栓塞的病人。

肺部高解析度電腦斷層掃描(HRCT)對於支氣管擴張和動靜脈畸形的診斷很有意義。

支氣管造影適用於大咳血可用以確定出血點再以栓塞治療，但其可能造成栓子滑落，發生脊椎動脈栓塞而導致下半身癱瘓之併發症。

當出血來源無法藉由上述方法確定時，則侵犯性的支氣管鏡檢查有其必要性，因為其能直接深入至支氣管深處尋找出血之來源。

治療

當咳血發生時，應該必須確保呼吸道暢通，儘量減少用力咳嗽，輕微的咳血可以先到胸腔科門診檢查，而大量持續咳血，可能要直接急診，甚至住院。

一般來說，咳血之治療首先考慮呼吸道的暢通然後評估其病因予以對症下藥（例如抗生素用於抗感染，抗結核用於肺結核）。

二尖瓣狹窄引發之咳血則需要瓣膜置換，肺真菌引發的大咳血不易止住時候，患者肺功能許可可考慮肺葉切除）。

當然適度的止咳和臥床休息以及避免胸部搏動排痰等動作都可以防止其持續咳血。

若清楚具體那邊肺部出血，應該讓病灶在下，已達到壓迫止血之效果並且有保護鄰側肺之作用。

若有窒息危險的患者應考慮支氣管內插管，以維持患者所需之氧氣通氣量）。

1、一般治療

保持安靜、臥床休息、避免活動、心理疏導、加強護理，及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

一側肺疾患致大出血時應患側臥位，以保持健側呼吸道通暢。

鎮靜劑：地西泮5-10mg，肌注。

呼吸困難者予以吸氧。

2、藥物止血治療

垂體後葉素：5-10U+生理鹽水/葡萄糖液20-40ml，緩慢靜注10min以上，後10-20U+5%葡萄糖液500ml緩慢靜滴，必要時6-8h重複1次。

注意：不適用於老年人、心/腦血管疾病者。

血凝酶：靜注、肌注或皮下注射。

• 一般出血：成人1-2單位，兒童0.3-0.5單位；

• 咯血：1單位，q12h，皮下注射，必要時1單位+10ml生理鹽水，靜注。
  
  

酚磺乙胺（止血敏）：靜脈滴注，一次0.25-0.75g，一日2-3次。

肌注或靜推，一次0.25-0.5g，一日0.5-1.5g。

氨甲苯酸（止血芳酸）：靜脈滴注，一次0.1-0.3g，一日不超過0.6g。

維生素K1：肌注或深部皮下注射，一次10mg，一日1-2次。

3、原發病治療

明確診斷後積極進行原發病治療

4、介入治療

支氣管鏡下冰鹽水、腎上腺素反覆灌洗、血凝酶局部應用。

粘膜出血可給予雷射和冷凍止血。

選擇性支氣管動脈栓塞術：保守治療不能控制的大咯血，無外科治療指征的反覆咯血，不能明確出血來源的可先診斷性支氣管動脈造影，然後酌情栓塞治療。

5、外科手術治療

動脈栓塞治療失敗或大咯血、出血部位明確、病變局限肺葉內、無手術禁忌症，可行手術治療。

6、併發症的處理

• 窒息

  大咯血患者的主要危險在於窒息，這是導致患者死亡的最主要原因。
  
  因此，在大咯血的救治過程中，應時刻警惕窒息的發生。
  
  一旦發現患者有明顯胸悶、煩躁、喉部作響、呼吸淺快、大汗淋漓、一側（或雙側）呼吸音消失，甚至神志不清等窒息的臨床表現時，應立即採取措施，全力以赴地進行搶救。
  
  

• 失血性休克

  若患者因大量咯血而出現脈搏細速、四肢濕冷、血壓下降、脈壓差減少，甚至意識障礙等失血性休克的臨床表現時，應按照失血性休克的救治原則進行搶救。
  
  

• 吸入性肺炎

  咯血後，患者常因血液被吸收而出現發熱，體溫38℃左右或持續不退，咳嗽劇烈，白細胞總數升高、核左移、胸片示病變較前增多，常提示合併有吸入性肺炎或結核病灶播散，應給予充分的抗生素或抗結核藥物治療。
  
  

• 肺不張

  由於大量咯血，血塊堵塞支氣管；或因患者極度虛弱，鎮靜劑、鎮咳劑的用量過度，妨礙了支氣管內分泌物和血液排出，易造成肺不張。
  
  

  肺不張的處理，首先是引流排血或排痰，並鼓勵和幫助患者咳嗽。
  
  若肺不張時間不長，可試用氨茶鹼、α-糜蛋白酶等，霧化吸入，濕化氣道，以利於堵塞物的排出。
  
  

護理

小量咯血時，應臥床休息，頭偏向一側，平臥位或側臥位，大量咯血時應絕對臥床休息，取患側臥位，頭偏向一側，儘量把血咯出，輕輕呼吸，避免做屏氣、下咽等動作，及時清除血污，保持氣道通暢，以防窒息。

• 口腔護理：每次咯血後漱口，保持口腔清潔，預防感染。
  
  

• 保持呼吸道通暢：痰液黏稠無力者，可經鼻吸痰；重症患者在吸痰液前後適當提高吸氧濃度；囑患者咳痰和咳血時，輕輕咳出，嚴禁屏氣或劇烈咳嗽，以免誘發喉頭痙攣，導致窒息。
  
  

• 如出現自覺胸悶、氣促、煩躁、呼吸困難、喉部發癢、面色青紫、發紺等異常表現，立即通知醫護人員處理。
  
  

• 飲食護理：大量咳血者應禁食；小量咳血者宜進少量溫、涼流質飲食，避免食用過冷或過熱食物誘發或加重出血。
  
  同時囑患者多飲水，多食富含纖維素的食物，以保持排便通暢，避免排便時腹壓增加引起再度咳血。
  
  

編者：笨笨豬

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