王靄明教授：宮腔粘連的診斷及分類

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是多種原因引起的子宮腔、子宮峽部、宮頸管的腔面粘連甚至閉塞，常表現為月經異常、不孕及反覆流產。

1894年，Heinrich Fritsh[1]首先報導1例產後出血清宮術後繼發閉經的病例，到現在已經100多年了。

1948年Joseph Asherman[2]總結29個宮腔粘連病例，並對宮腔粘連作了系統而全面的報導，從而引起了人們對該病的重視。

此後幾十年間，宮腔粘連的患病率、病因、病理變化等陸續得到闡明，但其診斷、治療及預後判斷仍是目前人們探討的重點，仍有很多的研究空間。

本文就IUA診斷和分類的最新進展作一綜述。

診斷

病史

在準確地作出宮腔粘連的診斷之前，很重要的一點就是要想到宮腔粘連存在的可能性。

對宮腔操作術後出現月經異常（痛經、經量減少甚至閉經）的患者，都要考慮宮腔粘連的可能，也有部分患者沒有症狀，僅有自然流產史。

所有這些患者都建議直接行宮腔造影檢查，而不推薦雌孕激素序貫療法調節月經，以免延誤診斷。

這裡提到的宮腔操作主要包括診斷性刮宮、人工流產、產後清宮等。

HSG檢查

子宮輸卵管造影（Hysterosalpingography,HSG）是宮腔鏡面世之前判斷宮腔形態的一線檢查方法。

HSG能勾勒出宮腔梗阻及充盈缺損區，能評估宮角情況、輸卵管容積及通暢情況，並為術者呈現一份宮腔線路圖。

宮腔粘連的HSG影像為邊緣或中央區粘連部位充盈缺損，嚴重者可見宮腔部分閉塞、邊界不規則、一側或雙側輸卵管受累；若為宮頸及近宮頸粘連，可造成宮腔不顯影。

HSG局限性在於無法判斷病變性質，氣泡、息肉、內膜碎片均可顯示為充盈缺損，假陽性率較高[3]；輕微粘連在HSG上可能無法顯影。

因此建議將HSG作為一項簡單的宮腔粘連篩查方法。

SHG檢查

超聲宮腔造影（Sonohysterography/Saline solution infusion sonohysterography,HSG/SIS）與HSG應用相似，通過向宮腔充盈液體介質達到超聲下顯影的目的，可顯示子宮結構包括宮腔和肌層。

若有粘連帶存在可表現為粘連帶處等回聲區，若粘連帶牽拉嚴重可導致宮腔充盈不全。

臨床應用及不足之處亦與HSG相似[4]。

近年來三維SHG應用於臨床，可幫助評估子宮內膜容積及血流，且敏感性和特異性均較SHG高[5]，但尚缺乏系統而全面的臨床資料。

陰道超聲檢查

陰道超聲（Transvaginal Ultrasound，US）是一種無創檢查，應用廣泛。

典型的宮腔粘連內膜表現為強回聲，嚴重者可出現內膜回聲顯示不清、厚薄不均、粘連處內膜連續性中斷；若局部粘連閉塞形成經血淤積，超聲表現為無回聲腔。

但因陰道超聲的敏感性[6]和特異性[7]較HSG或SHG均低，單獨的陰道超聲檢查對於診斷IUA用處不大。

目前US主要用於測量內膜厚度，評估因低位粘連閉塞無法行HSG或SHG患者的上部宮腔內膜及其預後。

MRI檢查

核磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging,MRI）在診斷頸管粘連引起宮腔閉塞時優勢明顯，能夠顯示粘連上部宮腔及子宮內膜，並能對診斷和預後做出評估[8]。

其不足之處是費用昂貴，尚缺乏能夠提示其敏感性的足夠的臨床資料。

宮腔鏡檢查 20世紀70年代初，宮腔鏡作為宮腔粘連的一種有效診療手段應用於臨床，人們對宮腔粘連有了更加直觀而精確的認識，宮腔鏡也成為宮腔粘連診斷的「金標準」。

與傳統的放射診斷方法相比，宮腔鏡檢查能更準確地判斷粘連部位、程度、範圍及內膜活力。

宮腔鏡下中心粘連表現[9]為兩端增寬的前後壁粘連；邊緣粘連多為新月體形或半掩窗簾狀粘連，可遮擋宮角或造成宮腔形態不對稱；混合粘連可形成閉塞小囊腔，宮腔鏡檢查難以發現。

其局限性在於可能漏診那些膨宮不全或子宮內膜增生過厚者，對輕微粘連者亦可能造成診斷過度；不同術者對同一粘連的描述亦可能有較大的主觀差異。

分類

以宮腔鏡檢查結果為基礎，人們提出了諸多宮腔粘連的分類方法。

大體而言，根據粘連部位分為中央型、周圍型、混合型或者分為單純宮頸粘連、宮頸和宮體粘連、單純宮腔粘連；根據粘連性質分為膜性粘連、肌性粘連和結締組織性粘連；根據粘連程度分為輕度、中度、重度。

具體而言，目前國際上主要有如下幾個宮腔粘連分類，根據時間先後列舉如下：

1978年，March等人[10]對66名初診為Asherman綜合徵的患者進行了宮腔鏡檢查，並根據宮腔鏡所見和粘連的性質對宮腔粘連進行分類（表1）。

該分類簡單實用，臨床可操作性強，直到現在仍在全世界範圍內廣泛應用。

該研究中39人雖然同時做了HSG檢查，但因發現HSG表現與宮腔鏡表現符合率差，故未將HSG結果納入分類標準。

但這種單純依靠宮腔鏡檢查結果的分類方法，難免存在一定片面性，並且該分類對預後的預測價值也不大。

1983年，Jacques Hamou等人總結了1979-1980年69名診斷為宮腔粘連患者的宮腔鏡檢查結果[11]。

並根據粘連部位的不同，將宮腔粘連分為：峽部粘連、邊緣粘連、中央粘連、嚴重粘連。

研究者認為，與傳統的輕中重度宮腔粘連分類相比，明確粘連的部位、粘連帶大小及其組織學類型相對而言更為重要，但該研究並無明確結論將這種重要性體現出來，顯得理論和實踐依據均不足。

因此該分類實用價值不大，可以作為其餘分類法的補充描述。

1988年，Valle及Sciarra[12]總結了1975-1986年因宮腔粘連行宮腔鏡檢查的187名患者，將粘連類型及宮腔閉鎖程度結合起來進行分類（表2）。

按其分類，輕度膜狀粘連患者43名，中度纖維肌性粘連患者97名，重度結締組織粘連患者47名。

宮腔鏡術後月經由月經過少、痛經、閉經等異常情況恢復至正常者占88.2%。

所有187名患者中，143人懷孕，其中114（79.7%）人足月分娩，26（18.2%）人自然流產，3（2.1%）人異位妊娠，足月分娩患者中，輕中度粘連者占81.3%。

該分類著眼點落在粘連帶上，描述和分類較容易，可操作性強，但欠缺全面。

1989年，歐洲婦科內鏡協會在1984年歐洲宮腔粘連分類的基礎上進行了修訂[13]，將宮腔粘連分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4級（表3）。

1997年繼續修訂為Ⅴ級（表4）。

該分類結合了宮腔鏡、子宮輸卵管造影（HSG）及臨床症狀等因素，分類更精細、更有預見性，但其臨床應用難度較大，且區分Ⅲ、Ⅲa、Ⅲb時難度亦大。

因該分度由歐洲婦科內鏡協會推出，故臨床接受度頗高，且其將病史尤其是閉經、月經過少史與粘連程度聯繫在一起，對預後評估價值也較其餘分類方法大。

1988年，美國生殖協會根據宮腔閉塞程度、宮腔鏡下粘連形態、月經情況等對宮腔粘連進行評分（表5）。

評分結果1-4』為輕度，5-8』為中度，9-12』為重度。

其中宮腔鏡表現可直接反應宮腔粘連情況，子宮輸卵管造影（HSG）可間接反應宮腔閉塞程度，月經情況可作為評估生殖預後的重要方面。

實際應用中，臨床醫師再依據粘連分級的高低、輸卵管的通暢程度、臨床綜合表現等判斷預後，分為優秀、良好、一般、差。

註：HSG顯示的粘連類型均為緻密型

1994年，隨著越來越多的人認識到宮腔粘連部位對術後妊娠率的重要影響，有人[15]據此對宮腔粘連進行分類（表6）。

但按此分類，單純宮頸管粘連造成的宮腔HSG不顯影定為Ⅲa級，因該種粘連經治療後生殖預後良好，若按其他的分類方法將其定為低級別或低評分較為合適。

2000年，Nasr等[16]本著分類方法重在簡單實用，對預後有預見性的原則，首次將月經類型和孕產史作為獨立參數用於宮腔粘連嚴重程度及宮腔鏡術後預後的評估（表7）。

按此分類，評分結果0-4』為輕度，提示預後較好；5-10』為中度，提示預後一般；11-22』為重度，提示預後差。

值得注意的是該分類將「管狀宮腔」單獨列出並給予10分的高評分，因其認為表現為管狀宮腔的患者內膜多萎縮變薄伴纖維化，常表現為不孕、閉經或月經過少，該類患者即使是不合併宮腔粘連帶，其預後尤其是生殖預後亦非常差。

綜上所述，March分類雖然簡單實用，但對預後沒有指導價值。

Wamsteker分類（歐洲婦科內鏡協會分類）在判斷粘連位置及緻密度上更精確，但實際應用複雜，可操作性差，雖將閉經及月經過少納入分類標準，但並未將其作為獨立參數加以重視，亦未考慮到不良孕產史與宮腔粘連之間的關係。

AFS（美國生殖協會）分類將月經史與宮腔鏡、HSG結果相結合，卻忽略了粘連部位與粘連嚴重程度之間的關係。

Nasr分類是迄今將宮腔鏡檢查與月經類型、孕產史結合較好的分類方法，該分類很好地評估了粘連程度及預後，其給予「管型宮腔」較高的粘連評分，很好的提示了其較差的生殖預後。

除此之外，我們知道除了月經情況、孕產史與宮腔粘連之間的關係外，還有很多與宮腔粘連相關的因素存在，包括年齡、醫源性宮腔操作損傷（人流、診刮、手剝胎盤、息肉摘除、肌瘤剔除、動脈栓塞術等）、病理生理因素（感染、生殖系統結核、子宮內膜炎等）、副中腎管畸形等，這些因素的存在能否對宮腔粘連的分度及預後產生重要影響，是否應該將這些相關因素納入宮腔粘連的分類標準，選擇哪些因素更為合理，如何評估其對宮腔粘連的影響程度等，仍是後續研究者需要解決的問題。

因此尚需大量的臨床及基礎研究對宮腔粘連的分類進行進一步完善。

參考文獻：

[1] Fritsh H.Ein Fall von volligem Schwund ser Gebarmutterhohle nach Auskratzunf.Zentralba Gynaekol.1894;18:1337-1342.

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[4] Soares SR, Barbosa dos ReisMM, Camargos AF. Diagnostic accuracy of sonohysterography, ransvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril 2000;73:406–11.

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[14] [No authors listed] The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions,distal tubal occlusion,tubal occlusion secondary to tubal ligation,tubal pregnancies,mullerian anomalies and intrauterine adhesions.Fertil Steril.1988;49:944-955.

[15] Sonnez J,Nisolle M.Hysteroscopic adheisolysis of intrauterine adhesions(Asherman syndrome).In:Donnez J,editor.Atlas of Laser Operative Laparoscopy and Hysteroscopy.London,England:Parthenon Publishing Group;1994.p.305-322.

[16] Nasr A,AI-Inany H,Thabet S,Aboulghar M.A clinicohysteroscopic scoring system of intrauterine adhesions.Gyneco Obstet Invest.2000;50:178-181.

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