人流術後，「大姨媽」都去哪兒了？

做完人流後，例假久久不來，原來是……

作者：劉睿

來源：醫學界婦產科頻道

人流術後，你是否跟她一樣？

佳禮今年21歲，是某高校的一名女大學生，因為意外懷孕，不來「大姨媽」，不想要孩子，所以去做了人流，可是做完人流後三個多月還是不來「大姨媽」，這讓有過三次人工流產經歷的「老司機」頗為不解：「明明前幾次做完後很快就沒事兒了，這次是怎麼了……」沒了主意的佳禮來醫院就診檢查，檢查完後醫生的診斷讓佳禮的心情瞬間掉入低估——宮腔粘連，人流後損傷性閉經。

人流後閉經元兇——宮腔粘連

正如以上案例所述，佳禮人流術後不來月經的主要原因是由於人流術中宮腔操作造成子宮內膜損傷，尤其進一步發展成為宮腔粘連，導致經血無法流出及阻礙子宮內膜增生、剝落。

宮腔粘連( intrauterine adhesions，IUA)，又稱Asherman綜合徵，系指由創傷、感染等因素造成宮腔內粘連組織形成，引起宮腔變形甚至消失。

臨床上表現為月經減少、不孕和周期性腹痛，會增加流產、試管嬰兒植入失敗、胎盤植入發生的風險。

宮腔粘連是如何發生的？

宮腔粘連的發生90%以上由宮腔操作損傷子宮內膜所致，其發病機制尚不清楚。

子宮內膜是一個高度複雜的組織，形態學上可分為功能層和基底層。

功能層受卵巢激素調節，周期性地增殖、分泌和脫落；基底層再生修復子宮內膜創面，重新形成功能層。

任何造成子宮內膜損傷，使肌層裸露的創傷均可能造成宮腔粘連，如人工流產、藥物流產後清宮，中期引產或足月產後清宮；非妊娠子宮診斷性刮宮，子宮肌瘤剔除術，黏膜下肌瘤摘除術，宮腔鏡下子宮內膜切除術等，在中國以人工流產術為最常見的原因。

宮腔粘連的診斷

1、宮腔鏡

能在直視下觀察宮腔的形態特徵，全面評估子宮內膜分布及損傷程度，是診斷宮腔粘連的準確方法，為預後評估提供參考依據，為首選檢查。

2、子宮輸卵管造影

可同時了解宮腔形態及輸卵管通暢情況，與宮腔鏡診斷相比，其陽性預測值僅約50％。

由於子宮腔內的氣泡、黏液及子宮內膜碎片等均可造成影像學報告上充盈缺損的假陽性徵象，因此，對於子宮腔內病變如子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤及子宮畸形等診斷的假陽性較高。

3、經陰道超聲檢查

簡單、無創傷、可多次重複實施。

與宮腔鏡檢查相比，其對無積血形成的周邊型粘連診斷的敏感度僅為50％。

4、宮腔聲學造影

較單純超聲對宮腔形態學異常診斷的敏感度及特異度均提高，但與宮腔鏡檢查相比，其診斷的敏感度仍較低，且該法在宮腔完全閉鎖或子宮頸粘連時應用受限。

5、MRI檢查

可分層評估子宮頸粘連時的宮腔上部情況，粘連部位在T2加權像上表現為低信號。

但由於其價格昂貴，很少應用於宮腔粘連的診斷。

宮腔粘連的分類、分度

不同程度的宮腔粘連，其對患者生活質量及生育預後不盡相同，且治療方案上也存在很大差異，所以根據病情的嚴重程度對其進行分類很重要。

2015年12月中華醫學會婦產科學分會在《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》中宮腔粘連的分類標準如下：

宮腔粘連的治療

1、手術治療

宮腔鏡手術是治療宮腔粘連最常用的方法。

宮腔粘連松解術宜先由子宮底部粘連開始，先分離疏鬆粘連及子宮腔中線處的粘連，最後分離緻密的粘連和子宮腔兩邊的粘連。

對於宮腔鏡手術無法實施或預後極差的病例，可嘗試行子宮切開術以恢復宮腔形態。

2、預防再次粘連發生

嚴重宮腔粘連術後極易再次發生宮腔粘連。

臨床上常用宮內節育器預防粘連再發生。

宮內節育器可以預防宮腔粘連松解術後宮腔粘連再發生，其治療效果不因宮腔粘連的嚴重程度而改變；對於中、重度宮腔粘連，宮內節育器聯合透明質酸鈉、雌激素、球囊導管和羊膜腔移植，可獲得有效的預防效果。

Foley 雙腔導尿管也常用於預防宮腔粘連再發生。

Foley 管的弊端在於子宮穿孔、陰道感染率增加和術後不適感。

透明質酸可產生短暫的機械阻隔，增加間質細胞的增生率，亦可用於治療宮腔粘連。

3、促子宮內膜再生

雌激素能夠促進子宮內膜生長與再生，有助於創面修復。

常用的雌激素劑量為戊酸雌二醇2~4 mg/d或等效激素，可同時聯合其他輔助治療措施。

常用方案：(1)雌-孕激素序貫療法，雌激素連續用藥、後半周期加用孕激素；(2)單用雌激素療法，小劑量雌激素連續用藥，不加用孕激素。

劑量與時限：激素治療時限通常為2~3個周期，目前臨床常用的雌激素劑量是戊酸雌二醇4 mg/d或等效激素，連續使用21 d，後7~10 d加用孕激素周期用藥。

由於雌激素髮揮作用必須在有足夠殘留子宮內膜的基礎上，因此，對於子宮內膜破壞嚴重、宮腔內幾乎無正常內膜殘存的患者，使用高劑量雌激素和過高的雌激素環境都是無益的。

4、術後再次評估治療效果

重度宮腔粘連手術治療後50%的患者再次發生粘連，中度宮腔粘連者21.6%再次發生粘連。

宮腔粘連松解術後再次進行宮腔評價是治療的一個重要環節，對子宮內膜修復及宮腔形態進行二次評估，是指導受孕及輔助治療的重要依據。

美國婦科腹腔鏡醫師協會（AAGL）推薦，術後2~3個月進行宮腔形態的再次評估。

評估內容還應包括月經周期及經期，月經量的評估。

超聲、子宮輸卵管造影術（HSG）、宮腔鏡是最常用的方法。

超聲是比較經濟、並能準確評價子宮內膜厚度及月經周期正常子宮內膜發生的變化。

HSG不僅可以檢查輸卵管的通暢性，同時還可以通過液體的壓力解決部分疏鬆的粘連。

宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的金標準，其可以精確地評價是否再次發生粘連，並同時予以治療。

儘管，常規的人工流產術算是婦產科低級別的手術，但是如果「運氣」不好，繼發術後宮腔粘連，會讓你從懷了寶寶不想要的極端走向另外一個治療不孕症的極端，這種「虧本買賣」還是不要的好。

避免人流，才能減少宮腔粘連發生的可能性，這才是王道！

參考文獻

1.中華醫學會婦產科學分會.宮腔粘連臨床診療中國專家共識[J].中華婦產科雜誌 2015年50卷12期 881-887.

2.陳燦明,王奕芳. 宮腔粘連病因學及治療研究進展[J]. 國際婦產科學雜誌,2016,03:250-253.

3.Zupi E, Centini G, Lazzeri L.Asherman syndrome: an unsolved clinical definition and management.Fertil Steril. 2015 Dec;104(6):1380-1.

4.Conforti A, Alviggi C, Mollo A.The management of Asherman syndrome: a review of literature.Reprod Biol Endocrinol. 2013 Dec 27;11:118.

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