宮腔粘連，「偷走」月經的罪魁禍首！

婦科門診中經常聽到「宮腔粘連」，可是何為宮腔粘連？它對女性又有哪些危害呢？

作者 | 胡蓉 海軍軍醫大學第三附屬醫院

來源丨醫學界婦產科頻道

在婦科門診，有很多因為月經減少前來就診的年輕患者。

比如下面這位：

案例

患者女性，26歲，兩年前曾行人工流產術，術後月經來潮，量較前減少，未予重視。

近兩年來月經逐漸減少，自訴一年前曾抽血檢查性激素未見明顯異常。

現半年來完全無月經，平時無腹痛，無結核病史。

婦科檢查及實驗室檢查排除生殖道器質性病變和內分泌異常，婦科檢查中發現探針無法進入宮腔。

經陰道超聲檢查提示子宮內膜回聲與肌層回聲分界不清，宮腔線顯示不清，宮腔粘連可能性大。

陰超檢查圖像

宮腔完全閉塞示意圖

原來月經減少甚至閉經的罪魁禍首是它——宮腔粘連！

近年來發生宮腔粘連的人數呈逐年上升趨勢，對女性的身心健康帶來極大的危害。

今天我們就來探究一下宮腔粘連的「前世今生」吧！

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這些症狀你有嗎？

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）。

它又稱為Asheman綜合徵，1948年由以色列Asheman首次報導，是多種原因導致的子宮內膜基底層損傷，引起子宮肌壁的相互粘連或纖維化，以致宮頸管、子宮腔部分或全部閉塞。

• 月經量減少：這是很多患者前來就診的主要原因，因為內膜損傷的主要表現就是月經量減少，與殘留子宮內膜面積縮小、內膜血流灌注減少和內膜纖維化密切相關。
  
  

  
  

• 閉經：月經量減少的程度與宮腔粘連的嚴重程度有關，發生重度粘連可引起宮腔閉塞繼發不孕及反覆流產。
  
  

  
  

• 不孕：宮腔粘連引起內膜纖維化和內膜血流灌注減少，導致子宮內膜容受性下降，影響胚胎著床和胎盤的發育，導致不孕及流產。
  
  據文獻報導，有4%-6%的不孕症患者合併有宮腔粘連，而宮腔粘連的患者中有半數以上表現為不孕症。
  
  

  
  

• 腹痛及盆腔痛：宮頸管部分或完全粘連可導致宮腔積血，引起周期性腹痛，少數患者宮腔粘連組織內的殘餘內膜對雌孕激素產生周期性反應，也會導致周期性盆腔痛。
  
  

• 其他：因為宮腔內膜異常，懷孕後容易引起異位妊娠，胎盤植入，前置胎盤，早產等產科併發症。
  
  

如果有以上症狀，不幸的是你可能出現了宮腔粘連。

當然，也有的人沒有這些症狀，僅有自然流產史，在超聲波檢查時發現宮腔粘連，這種稱為無症狀宮腔粘連。

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為什麼會發生宮腔粘連？

宮腔粘連根源於子宮內膜損傷，易感因素包括創傷和感染。

據文獻報導，妊娠期子宮內膜損傷占病因的70~80%，包括產後或終止妊娠刮宮，人工流產等與妊娠相關的子宮腔操作是引起粘連的主要因素。

發生機制可能與妊娠期子宮變化對創傷相對易感及低刺激水平影響內膜再生修復有關。

非妊娠因素包括：

子宮肌瘤剔除術(進入宮腔)、黏膜下子宮肌瘤經宮腔摘除術、子宮縱隔切除術，放置宮內節育器等破壞了內膜的基底層，使子宮肌層暴露於宮腔內，導致宮壁的前後粘連。

有研究顯示，7.41%的宮腔粘連患者存在既往盆腔炎病史，子宮內膜的炎症反應可能抑制內膜再生修復，促進纖維化增生，所以有學者認為感染也是宮腔粘連形成的另一易感因素，但目前存在爭議。

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如何評估宮腔粘連的嚴重程度？

宮腔粘連的嚴重程度與預後密切相關，因此有必要對其進行分類。

目前國際上主要有如下幾種分類：

• 1978年美國March分類——根據粘連的嚴重程度

• 1983年法國Hamou分類——根據粘連的部位

• 1988年美國Valle分類——根據粘連的組織類型及宮腔閉鎖程度

• 1989年及1997年歐洲婦科內鏡協會分類——根據宮腔鏡和子宮輸卵管造影結果，臨床症狀分類

• 1988年美國生殖協會分類——根據宮腔鏡結果及月經情況分類

• 1994年比利時Donnez分類——根據粘連部位與術後妊娠率分類

• 2000 年埃及Nasr分類——根據宮腔鏡檢查結果、月經類型及孕產史相結合分類

歐洲婦科內鏡協會分類法，目前臨床接受度較高，其將病史尤其是閉經、月經過少史與粘連程度聯繫在一起，對預後評估價值也比其餘分類方法大，見下面表格：

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諸多治療方式，如何抉擇？

2017年美國婦科腔鏡學會與歐洲婦科內鏡協會的宮腔粘連實踐簡報中推薦以下治療方式：

（1）期待治療：這種推薦治療方式年代較為久遠，證據有限，最早可查的文獻發表在1982年，有數據表明約有78%的宮腔粘連患者能在7年內恢復月經，45.5%的患者能在7年內懷孕。

（2） 宮頸擴張：此項治療方式的可靠數據均為在宮腔鏡出現之前的，而且有盲探造成子宮破裂的可能，目前這項技術的使用已經十分局限。

（3）刮宮術：也是在宮腔鏡出現之前最常用的治療方式，有研究表明有84%的患者能恢復正常月經，但因其存在進一步損傷內膜的可能，現已不作為最佳治療方式。

（4）宮腔鏡：推薦首選。

優 點

1、可以直視放大對宮腔粘連進行診治；

2、檢查同時需要擴張宮頸，這對於本身就有輕度宮頸粘連的患者可以同步治療。

在宮腔鏡直視下，使用電凝，雷射，微型剪等設備直接進行粘連分解。

但是它也有一定缺點，如果宮腔粘連越多，越緻密，發生子宮穿孔等併發症的風險就越大，而且對宮頸擴張的要求更高。

如果條件允許，可以在門診進行手術治療。

（5）非宮腔鏡技術：開腹手術、子宮切開術等因其創傷大、併發症多，現在已經極少使用。

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不想被宮腔粘連「荼毒」，怎麼辦？

嚴格避孕，避免不必要的流產，這是防止宮腔粘連的根本。

對於已經出現宮腔粘連，並手術治療的患者，大約有30%-60%會出現復發，手術後使用子宮腔隔離屏障可以有效預防粘連，子宮腔隔離屏障材料主要包括宮內節育器、支撐球囊、透明質酸或羧甲基殼聚糖等生物膠類製品。

2015 年中華醫學會《宮腔粘連臨床診療專家共識》推薦術後放置宮腔支持球囊 5～7 d天預防再粘連形成。

2017美國實踐簡報推薦的預防措施如下：

• IUD、支架及導管的使用能夠降低術後粘連的復發率，但這些技術對於不孕癥結局的改善情況尚無數據支持；

• 使用固體屏障並不增加感染風險；

• 如果術後考慮使用宮內節育器，不應該使用含有孕酮或含銅的宮內節育器；

• 半固體屏障如透明質酸能降低宮腔粘連復發，但是對於不孕結局的影響亦無數據驗證；

• 宮腔鏡下施行宮腔粘連松解術後，使用雌激素能夠降低宮腔粘連的復發；

• 幹細胞治療，可能對治療人工流產後宮腔粘連有效，但目前證據有限。
  
  

參考文獻：

[1] Di Spiezio Sardo A，Calagna G，Scognamiglio M，et al. Prevention of intrauterine post-surgical adhesions in hysteroscopy.A systematic review[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2016，203：182-192.

[2] Gilman AR，Dewar KM，Rhone SA，et al. Intrauterine adhesions following miscarriage：look and learn[J]. J Obstet Gynaecol Can，2016，38（5）：453-457.

[3] Hanstede MM，van der Meij E，Goedemans L，et al. Results of centralized Asherman surgery，2003-2013[J]. Fertil Steril，2015，104 （6）：1561-1568.e1.

[4] Chen L，Zhang H，Wang Q，et al. Reproductive outcomes in patients with intrauterine adhesions following hysteroscopic adhesiolysis： experience from the largest women’s hospital in China[J]. J Minim Invasive Gynecol，2017，24（2）：299-304.

[5] 秦琰，王藹明. 宮腔粘連的治療進展. 生殖醫學雜誌,2015,24(1): 75-78.

[6] 中華醫學會婦產科學分會. 宮腔粘連臨床診療中國專家共識[J]. 中華婦產科雜誌，2015，50（12）：881-887.

[7] 翟林，張丹，孟焱. 宮腔粘連宮腔形態的三維超聲觀察,中國超聲醫學雜誌,2017,33(2): 157-159.

[8] 王明凱，王藹明. 宮腔粘連的診斷及分類［J］．生殖醫學雜誌，2014，23(4):334-338．

[9] Healy MW，Schexnayder B，Connell MT，et al. Intrauterine adhe－ sion prevention after hysteroscopy：a systematic review and meta-analysis[J]. Am J Obstet Gynecol，2016，215（ 3）：267-275.

[10] Bosteels J，Weyers S，Kasius J，et al. Anti-adhesion therapy following operative hysteroscopy for treatment of female subfertility[J]. Cochrane Database Syst Rev，2015，9（11）：CD011110. [11] [11] AAGL practice report :practice guidelines on intrauterine adhesions developed in collabotion with the European Society of Gynaecological Endoscopy. AAGL Elevating Gynecologic Surgery Gynecological Surgery (2017) 14:6 DOI 10.1186/s10397-017-1007-3.

[12] 段華，甘露. 宮腔粘連的診療現狀與進展. 重慶醫科大學學報, 2017, 42(4): 373-377.