薛鳳霞教授：篩查、疫苗、HPV感染——那些與宮頸癌相關的問題

【編者按】宮頸癌——婦女中僅次於乳腺癌的最常見的婦科惡性腫瘤，主要發生在發展中國家。

近來中國婦產科在線對天津醫科大學總醫院婦產科主任薛鳳霞教授進行了採訪，薛教授對宮頸活檢術、冷刀錐切及宮頸環形電切術的優缺點、國內2價疫苗應用、HPV預防與治療、HPV感染合併妊娠的相關問題給予講解。

【專家簡介】薛鳳霞，教授，醫學博士，博士研究生導師。

現任天津醫科大學總醫院婦產科主任。

中華醫學會婦產科分會常委，中國醫師協會婦產科分會常委，中國優生科學協會生殖道疾病診治分會主任委員，中國優生科學協會陰道鏡和宮頸病理學分會(CSCCP)副主任委員，天津市醫師協會婦產科醫師分會會長，天津市醫學會婦產科分會常委，中華醫學會婦科腫瘤學分會委員，中華醫學會婦產科分會感染性疾病協作組副組長；《中華婦產科雜誌》等多種核心期刊及全國高等醫藥院校規劃教材《婦產科學》編委，《國際生殖健康/計劃生育雜誌》執行主編。

多年來致力於婦科腫瘤與女性生殖道感染的臨床與基礎研究，擅長婦科腫瘤與女性生殖道感染的診治，在國內較早開展了婦科腫瘤分期手術及困難複雜病例手術，在婦科腫瘤的綜合治療及婦科疑難病例的診治方面經驗豐富。

從事婦產科教學工作近30年，承擔本科生、碩士生、博士生及國際學院留學生的婦產科教學工作，參加全國高等醫學院校教材《婦產科學》五年制5-8版、七年制及八年制等的編寫。

承擔國家自然科學基金、教育部及天津市科委課題多項，發表中英文論著200餘篇。

相關科研成果獲天津市科技進步二等獎2項，三等獎2項，華夏醫學科技二等獎1項。

1.中國婦產科在線：子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，在其篩查及診治過程中，細胞學檢查、陰道鏡及組織活檢一直被稱為宮頸癌診治的「三階梯」。

人乳頭瘤病毒檢測則是針對病因學進行篩查的，其中宮頸活檢術、冷刀錐切及宮頸環形電切術等組織病理學診斷是金標準，我們想請您談一談這三者在宮頸病變篩查及診斷過程中的優點及不足？

薛鳳霞教授： 目前，宮頸癌篩查方案主要有三種：①單獨宮頸細胞學篩查，適用於21及以上歲女性初始篩查；②單獨HPV篩查，適用於25歲及以上女性初始篩查；③宮頸細胞學聯合HPV雙篩查，適用於30歲及以上女性。

細胞學篩查特異性高，但敏感性低，存在一定漏診可能，且需要具有病理基礎經驗豐富的細胞學醫生進行診斷。

HPV篩查敏感性高，但特異性低。

大多數育齡期女性HPV感染為一過性，一般可自行消退。

當出現HPV假陽性時，患者會產生緊張、焦慮的不良情緒，造成心理負擔。

宮頸細胞學聯合HPV雙篩查成本較高，但特異性及敏感性均高，適用於經濟條件允許的女性。

除HIV感染女性外，無論初次性生活的年齡或是是否存在其它行為的高危因素，都不建議21歲以下女性進行宮頸癌篩查。

陰道鏡目前主要作為宮頸細胞學異常以及HPV16/18陽性女性進一步明確宮頸病變性質的輔助檢查之一。

其具有可將觀察部位放大10-40倍，並對病變輕重程度具有直視作用的優勢，還可指導宮頸活檢。

但是，陰道鏡對於Ⅲ型宮頸轉化區及宮頸管內病變的敏感性低。

宮頸活檢時，在陰道鏡指導下可提高檢出率和準確率。

對宮頸為Ⅰ型轉化區的女性，若存在肉眼可見病變，應做單點或多點活檢，若無明顯病灶，可在轉化區3、6、9、12點處進行活檢；對於宮頸為Ⅱ、Ⅲ型轉化區的女性，除應進行單點或多點活檢外，宮頸活檢時還需結合宮頸管搔刮以排除宮頸管病變以提高診斷準確性。

對宮頸細胞學陽性而宮頸活檢陰性或宮頸活檢為高級別上皮內瘤變但不能確定有無浸潤癌者，可以做宮頸錐切術，包括冷刀錐切及環形電切術。

宮頸錐切術可對宮頸病變進行進一步診斷，對宮頸病變，尤其是對宮頸管病變的診斷具有較高準確率。

另外，對於想保留生育功能的單純宮頸上皮內病無浸潤癌的女性具有治療作用。

但是，相對於宮頸活檢，宮頸錐切手術創面大，容易出現感染、狹窄，並可導致流產、早產、胎膜早破發生風險增高。

2.中國婦產科在線：近日，宮頸癌2價疫苗在內地上市，引起諸多醫生的討論，請您談一談現有的宮頸癌疫苗都有哪些？其預防效果如何？2價疫苗是否適宜我國的宮頸癌預防？

薛鳳霞教授：首先，「宮頸癌疫苗」的說法並不確切，準確來說應該是「HPV疫苗」。

目前，全球範圍內已獲批上市的HPV預防性疫苗一共有三種，分別是：① 葛蘭素史克公司的二價疫苗Cervarix，覆蓋HPV16和18，可預防約70%的宮頸癌；② 默沙東公司的四價疫苗Gardasil，覆蓋HPV16、18、6和11，可預防70%的宮頸癌及部分生殖器疣發生；③ 默沙東公司的九價疫苗Gardasil 9，覆蓋HPV16、18、6、11、31、33、45、52及58，可預防約90%的宮頸癌及部分生殖器疣發生。

目前，我國已經批准上市的是二價疫苗Cervarix。

二價疫苗的目標HPV型別為HPV16和18，二者可導致約70%的宮頸癌病例。

我國子宮頸癌HPV感染常見型別主要為HPV16及18。

因此，接種二價疫苗對我國HPV16/18感染相關宮頸癌具有一定的預防作用。

但是，目前我國HPV二價疫苗屬於自費接種疫苗的範圍，尚未納入國家計劃免疫。

而無論是否接種HPV疫苗的女性均需進行規律的宮頸癌篩查。

因此，對於經濟條件允許者，可以接種HPV疫苗;對於經濟條件不允許者，仍可依靠常規宮頸癌篩查進行宮頸癌預防。

3.中國婦產科在線：目前我國婦女人群中仍有大部分對HPV認識不足，以至於直接將HPV與宮頸癌划上等號，一旦感染即產生恐慌心理。

您認為在報告解讀時應怎樣解決患者的心理問題？另外請您談一談門診諮詢在HPV的預防與治療中起到了什麼樣的作用？

薛鳳霞教授：女性下生殖道HPV感染比較常見，但很多人對HPV檢測陽性的報告解讀存在誤解，認為HPV感染即意味著「性病」或患上了宮頸癌，從而引起自卑、焦慮甚至恐慌的心理。

要疏導患者對HPV感染的負面情緒，應幫助患者從根本上正確認識HPV感染的自然史與轉歸過程，從未知恐慌過渡到了解、認識並正確對待HPV感染。

首先，幫助患者了解到性接觸傳染是HPV感染的主要傳播途徑，但並非唯一途徑，少數感染者可通過接觸HPV污染物品等非性生活途徑而間接感染。

HPV 感染後，機體產生的免疫機制可清除HPV，故絕大多數生殖道HPV感染是一過性的且無臨床症狀，約90%的HPV感染在2年內消退，只有極少數HPV感染者發生臨床可見的下生殖道尖銳濕疣、鱗狀上皮內病變和癌等。

因此，對於單純HPV感染者，應告知患者大多數人並不會發展為HPV相關病變，更不會發展為宮頸癌，減輕患者的心理負擔。

HPV感染者在門診患者中占據很大一部分比例，因而門診諮詢成為向患者宣教正確診治並預防HPV感染的一條很好的途徑。

在門診諮詢過程中，患者主要關注的問題焦點在於如何預防HPV感染以及感染後如何處理。

對於預防HPV等性傳播感染，應向患者宣教避免不安全性行為、固定性伴等，建立並加強生殖健康意識，幫助患者了解HPV疫苗的適宜接種年齡、方法、作用及接種後仍應接受規律的宮頸病變篩查。

對於HPV感染者的治療，目前尚未發現針對HPV的抗病毒有效藥物，多數是對HPV引起的相關疾病進行治療。

對於單純HPV感染且有迫切治療感染意願的患者，也可以給予抗病毒藥物通過局部治療等途徑輔助清除病毒感染。

4.中國婦產科在線：備孕的女性，HPV感染後孕期是否會影響胎兒發育？致畸？嬰兒出生時是否會感染HPV？孕婦孕期感染是否需要治療？如胎兒出生後感染HPV是否需要治療？應怎樣治療？

薛鳳霞教授：HPV 感染好發於育齡期女性，因此，HPV 感染也隨之成為困擾備孕女性生殖健康的重要問題之一。

目前，尚無循證醫學證據直接支持生殖細胞受到HPV感染會引起胚胎異常、影響胎兒發育甚至致畸，且多數研究認為HPV感染不影響卵子受精，可循的依據如2015年美國疾病預防與控制中心（CDC）性傳播疾病治療指南指出，HPV感染本身並不會增加女性的受孕難度，也不會影響女性妊娠至足月。

因此，HPV感染一般不會對女性的生育能力產生影響，HPV陽性的女性可以懷孕。

孕婦孕期發現HPV感染，相較於治療病毒感染，更應關注的是病毒感染所引起的病變。

對於單純HPV感染無病變者，可以繼續妊娠，並在產後6周對宮頸進行篩查評估。

低危型HPV感染引起生殖器疣的患者，妊娠期尖銳濕疣的臨床表現更明顯，有時巨大尖銳濕疣可阻塞產道。

對引起明顯症狀、影響分娩的尖銳濕疣可考慮去除疣體：病灶較小者採用局部藥物治療；對病灶較大者，建議採用物理或手術治療。

若妊娠期發現宮頸上皮內瘤變（CIN）且排除宮頸浸潤癌，均在妊娠期密切隨訪，產後進一步檢查及處理。

母親HPV感染對新生兒的感染率不同研究結果差別較大，在妊娠期母親檢測出HPV陽性者中，新生兒HPV檢測陽性率為5%~72%。

前瞻性研究表明，新生兒黏膜感染HPV較常見，但大多數為一過性感染，且在出生後1年多數轉為陰性，而並不引起病變。

因此，出生後短期內HPV檢測陽性的新生兒不必急於治療。

嬰幼兒HPV感染的最嚴重後果是嬰幼兒反覆發作性喉乳頭瘤病，該病主要是由HPV6和HPV11引起，因阻塞呼吸道、反覆發作而嚴重影響嬰幼兒的生活質量，且治療困難，但該病發病率並不高，患兒首選手術治療。