宮腹腔鏡在不孕症中的應用和進展

針對於不孕不育，在現代的醫療技術當中已經有了突飛猛進的發展，有很多方法都可以治療，宮腹腔鏡在不孕症的診治方面有著其不可替代的最重要的作用。

近20年來，由於解決了宮腹腔鏡手術的安全性和各種手術器械的突飛猛進，使絕大部分以往必須進腹進行不孕症矯治術的患者現在可在腹腔鏡下完成手術；而許多因宮腔因素導致的不孕症，則可藉助宮腔鏡手術得以矯治，給廣大不孕症婦女帶來了福音。

說說宮腹腔鏡在不孕症中的應用和進展。

一、不孕症的腹腔鏡檢查

（一）適應症和意義

不孕症病人是腹腔鏡檢查的適應症之一，懷疑可能有子宮內膜異位症或輸卵管病變者尤其適宜。

1.HSG正常者。

腹腔鏡可發現HSG未能發現的某些盆腔粘連或盆腔子宮內膜異位病灶以及某些卵巢疾病。

2. HSG不正常者。

腹腔鏡可了解輸卵管病變的確切性質及嚴重性，以便決定進一步治療方案。

（二）手術時間的選擇

一般在卵泡期進行（即經凈3-7天內）；若需了解排卵功能的應安排在早黃體期檢查；經前檢查有利於盆腹腔子宮內膜異位病灶的肉眼辨認。

但黃體期輸卵管通液術可能由於漂浮的內膜將宮腔內輸卵管開口覆蓋造成輸卵管高位阻塞的假陽性結果，甚至可能將內膜阻塞輸卵管，因此這一時期避免進行輸卵管通液術。

（三）檢查項目及要點

1.盆腹腔全貌

首先檢查整個腹腔，包括上腹部，以排除由腹腔臟器病變累及盆腔的可能性。

置子宮操縱杆能移動子宮位置，充分暴露盆腔各個部位，然後病人處低頭仰臥位。

右下腹髂前上棘內、下2橫指作第二穿刺點進入血管鉗或吸引器推開在盆腔的腸曲觀察盆腔全貌，有助於對盆腔疾病作出初步診斷。

2. 局部系統檢查

（1）子宮 觀察子宮大小、形態，有無影響生育的病變，比如腺肌症、肌瘤，並根據圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶之間的解剖關係判斷有無子宮畸形。

（2）輸卵管 須對輸卵管全長各段作仔細檢查，藉助輸卵管美蘭通液可更清楚地觀察到輸卵管漿膜面間粘連造成的輸卵管扭曲和腔內阻塞部位。

子宮輸卵管連接處梭形水腫提示峽部結節性輸卵管炎；此處經宮腔插管的加壓通液，美蘭液不能進入輸卵管，宮底變蘭是美蘭進入血管和近段阻塞的證據，然後沿峽部檢查壺腹部的直徑、活動度、與卵巢有無粘連及漿膜面有無粘連與漿膜面有無內膜異位病灶，最後了解輸卵管卵巢是否正常和傘端有無粘連或閉鎖。

（3）卵巢 應注意卵巢功能活動的形態學證據，包括卵泡、黃體、排卵孔。

卵巢形態學檢查對某些內分泌疾病的診斷有幫助，如多囊卵巢，對抗性卵巢。

卵巢內膜異位常發生與闊韌帶後葉的粘連，往往需仔細觀察才能發現。

（4）腹腔液 吸取腹腔液暴露後陷凹和骶韌帶。

後陷凹經血池常提示盆腔存在活躍的子宮內膜異位病灶，可作CA125測定；腹腔液的生化和微生物研究對診斷盆腔感染和檢測病原體有價值。

（5）盆腹膜 應注意檢查盆腹膜上的內膜異位病灶及粘連部位。

首先是肉眼觀察，內窺鏡有放大作用,能發現很小的腹膜內膜異位病灶。

1）內膜異位的肉眼診斷 根據種植病灶的分布、色澤、引起粘連和累及器官的特點診斷。

分布部位：常見分布部位是骶韌帶、陶氏窩、膀胱反折、卵巢窩盆側腹膜。

卵巢和輸卵管及闌尾表面也可見到呈散在斑點斑塊或瀰漫分布。

大多位於腹膜淺表，在骶韌帶和卵巢常見深入的病變，有時累及直腸肌層。

色澤：依病程不同呈多種表現。

陳舊性病灶呈紫藍色，棕黑色斑塊；出血病灶呈火焰狀，暗紅色瘀點、瘀斑或紫血泡；早期病損呈粉紅色皰疹、小水皰或半透明腺體樣贅生突起，甚至僅呈充血，血管增生，移近內窺鏡方能發現。

2）熱－色試驗 用於檢測內膜異位的原理是含鐵血黃素效應。

內凝器溫度控制在100－120℃，組織加熱後蛋白質凝固變白色，病損部位含鐵血黃素變黑棕色；這是一種根據組織化學顏色反應的診斷法；其優點是能檢測到肉眼不易辨認的內膜異位早期病損，定位準確，內凝器探到的病灶不會遺漏。

熱－色試驗還可用於盆腔粘連的病因診斷，屬內膜異位的出血性粘連，粘連的邊緣和分離的基底面內凝後變黑棕色，而炎性粘連無上述顏色變化。

二、不孕症的腹腔鏡手術

現代的腹腔鏡技術已能在診斷的同時施行不孕症的微創矯正手術。

（一）手術原則

恢復生殖器官功能的完整性，避免術後粘連再形成，嚴格遵循顯微手術的原則進行腹腔鏡手術。

（二）手術種類和技術

1. 盆腔粘連分解術

分離包裹輸卵管和卵巢的粘連及子宮後方的粘連，恢復和重建內生殖器官正常的解剖關係。

2. 輸卵管手術

（1）傘端成形術

是指傘端結構存在的輸卵管末端阻塞再通和傘端的重建術。

這種病變的傘端結構包裹在內；末端閉鎖僅限於傘端粘合者常是部分阻塞，其表面被纖維素層覆蓋者可導致完全阻塞。

傘部成形法：第一步 通過加壓輸卵管通液的壓力膨脹和自舊傘孔插入分離鉗機械性分解傘端粘連。

第二步 分離鉗保持開張狀態回抽使傘端粘膜外翻。

傘端粘合者很易通過通液法突破舊傘孔，但表面有纖維素覆蓋疤痕形成者須在表面電凝或內凝後用顯微剪刀剪開傘孔再進行第二步操作。

（2）傘端前輸卵管開口縮窄環切開術

少數情況下輸卵管傘端外觀形態正常，輸卵管通液時發現輸卵管壺腹部開口處狹窄造成傘端閉鎖，此時應採用電針在輸卵管系膜的對側，從傘端末端開始通過狹窄環切開壺腹部，以松解輸卵管開口處的縮窄環。

（3）輸卵管造口術

如果輸卵管遠端完全阻塞，形成輸卵管積水則需末端造口。

輸卵管盲端凹陷處為舊傘孔所在，可見沿傘孔的呈車輪放射狀的疤痕線延伸。

造口方法：輸卵管通液使壺腹部擴張，在輸卵管盲端中央凹陷處內凝後切開達管腔，沿無血管疤痕線剪開盲端，再以無損傷抓鉗深入管腔2cm，鉗夾輸卵管粘膜使外翻，將新開口外翻的粘膜邊緣用0000可吸收線縫合2－3針固定到輸卵管漿膜上。

（4）輸卵管吻合術

用於輸卵管絕育的再通，偶爾也用於輸卵管中段阻塞的矯治。

3. 卵巢手術

促進生育的腹腔鏡卵巢手術介紹兩種：

（1）卵巢多點活檢和卵泡穿刺術，為改良的卵巢楔切術，適用於多囊卵巢患者。

活檢創面內凝止血，創面內凝後蛋白保護膜形成，不需縫合。

（2） 卵巢內膜異位囊腫剝出術 以點狀內凝器在卵巢囊腫表面形成內凝帶後剪開囊壁，吸去囊液並擴大切口，用活檢鉗卷夾剝出囊壁，創面仔細內凝止血並縫合關閉卵巢創面。

4. 盆腹膜內膜異位病灶的破壞或切除術

盆腹膜異位病灶可採用切除，凝固破壞或雷射氣化。

切除可用活檢鉗、剪刀或CO2雷射刀；凝固破壞有雷射凝固、電凝和熱內凝等。

對於面積較大或較廣的盆腔內膜異位，切除法易留下腹膜創面；電凝和雷射凝固破壞法或氣化適用於較小的可見病灶，因為較大面積病灶的電凝和雷射氣化易導致過多煙霧，組織碳化顆粒不易清除，且術後留下腹膜創面；另外，電凝易發生電火花和難以控制深度，並可能發生臨近組織的意外損傷，雷射凝固和氣化定位較電凝為安全。

熱內凝是電流使器械升溫，再用加溫的器械接觸組織；電流並不直接通過人體；內凝固溫度控制在100－120℃，熱的組織滲透深度為2－4mm，足以破壞盆腹膜上的內膜異位病灶。

另外，熱內凝定位準確，無鄰近組織的熱輻射損傷；內膜異位病灶中的含鐵血黃素對熱內凝有特異的顏色反應，使內凝器探到之處的病灶，特別是肉眼不易辨認的病灶不會遺漏；而且，內凝後的組織表面形成一層蛋白保護膜，術後無創面，不會發生術後粘連。

因此，熱內凝固是破壞盆腔大面積內膜異位病灶最為有效，安全的方法。

5.其它手術

如在手術中發現子宮肌瘤即可進行肌瘤剔除，並予縫合。

（三）防止術後粘連的措施

粘連形成的因素有：局部缺血、牽拉腹膜和感染。

漿膜面乾燥、過多的縫合、手術時間延長和手術中創面的滲血等均是造成術後粘聯的罪魁禍首。

降低這些因素的方法有

①嚴格遵循顯微手術原則；

②術中避免出血；

③使用可吸收線縫合；

④術後盆腔清洗；

⑤消除癒合組織形成的纖維橋；

⑥創面阻隔措施；

⑦採用激素或其它藥物

1.顯微手術技術

精細輕巧的手術是預防術後粘連的關鍵。

顯微手術不僅包含應用放大的操作，而且還包括下述精細手術的全部原則：

①應用顯微手術器械

②鉗夾組織要輕巧

③持續灌洗保持組織濕潤

④仔細止血

⑤應用性的精細縫線

⑥組織對合要精確。

當前的腹腔鏡能達到上述顯微手術的要求，但需要技術的訓練和合理應用器械的培訓。

腹腔鏡手術是在密閉的腹腔內引進操作器械完成的，避免了臟器漿膜面因紗布墊和術者手套觸摸的摩擦損傷。

根據臨床多中心研究，腹腔鏡手術較剖腹手術的術後粘連降低。

腹腔鏡的不孕症矯治術的成功率較剖腹的同類手術高，其主要原因是腹腔鏡手術降低了術後粘連。

2.盆腔灌洗

術中和完成手術後採用平衡液灌洗盆腔，清除腹腔內血液，纖維蛋白及任何溢出的液體（來自內膜異位囊腫或其它卵巢囊腫）是降低感染和預防粘連的有效措施之一。

在凝血塊形成之前清除血液很容易；大的凝血塊則往往因不能吸進吸引管，鉗夾易碎，使取出困難。

在灌洗液中加入肝素可減少血液凝結，有利於盆腹腔血液的清除。

一旦手術結束，應在降低腹壓的情況下，注入灌洗液沖洗創面，並讓盆腔浸沒在灌洗液中檢查有無出血並追蹤出血來源，仔細止血。

盆腔檢查完畢後，洗出盆腔灌洗液，將病人體位轉為平臥位或足低位，使聚集於上腹部的血液和或灌洗液引流到盆腔洗凈。

3.輔助措施

顯微手術技術和腹腔鏡手術在防止手術粘連的價值已被廣泛認識。

但即使在採用顯微手術技術的粘連分解術仍常發生術後粘連，包括已做手術處理的原解剖位置的粘連再形成和由於手術創傷的其它部位的粘連形成。

因此在發展顯微手術的同時，醫學輔助措施廣泛應用於不孕症矯治術預防術後粘連，用的最廣泛的有以下幾種

抗生素 降低感染危險性

皮質類固醇 抗組胺製劑，抑製成纖維細胞移行，穩定溶酶體，降低血管滲透性

尿激酶，鏈激酶等 促進纖維蛋白的溶解和吸收

物理阻隔法（液體或固相生物膜）

應用激素造成低雌激素及或孕激素環境

腹腔鏡下的不孕症矯治手術損傷小，術後腸功能恢復快，加上術中術後預防粘連的措施，大大降低了術後粘連的發生，可取得較進腹手術更高的療效，具有廣闊的應用前景。

三、不孕症的宮腔鏡診斷和手術

（一)指征

臨床症狀和超聲等輔助檢查提示宮腔占位病變、宮腔粘連及需宮腔鏡聯合診斷和治療輸卵管阻塞性病變。

（二）手術包括

1）息肉及粘膜下肌瘤切除術：可予電切，避免復發，影響生育少；

2）宮腔粘連分解術（包括輸卵管宮腔開口處粘連）：安全又有效；

3）子宮縱隔切除術：常在超聲波或腹腔鏡監視下實施手術；

4）宮腔內異物殘留取出：如過期流產機化物、胎骨及宮內節育器等；

5）輸卵管插管通液術：可在直視下進行；

6）輸卵管間質部和峽部阻塞的插管疏通術，需在腹腔鏡監護下進行，以避免插管穿孔損傷。

（三）能源選擇及能源應用注意點

不孕症患者宮腔鏡手術要避免能源對子宮內膜和子宮肌層的輻射損傷。

採用宮腔鏡的雙極電切割（等離子）適合於宮腔粘連術、子宮縱隔切除術及子宮內膜息肉和粘膜下肌瘤切除術等各種手術，具有熱輻射損傷小的優點，是值得推薦的新能源。

四、不孕症的診斷與治療程序

通過詢問病史排除常見的不孕原因；通過查體排除因內外生殖器炎症或其他原因引起的不孕，然後通過輔助檢查進行綜合判斷：

月經正常→超聲波檢查 正常→HSG→檢查免疫系統或病源微生物。

如果所有檢查都沒有發現不孕的原因，建議進行宮腔鏡或腹腔鏡檢查。

HSG異常，宮腔內有占位病變→宮腔鏡檢查，如發現有息肉、肌瘤、粘連、縱隔及異物等，予手術處理；如果是輸卵管近端堵塞，可做宮腔鏡下輸卵管插管通液術；如果輸卵管遠端堵塞、積水，應做腹腔鏡下成形造口術。

月經異常：月經稀少或閉經→內分泌檢查。

同時行超聲波檢查，考慮PCOS者，可藥物治療或做腹腔鏡卵巢打孔術。

月經延長、經血多→超聲波檢查→宮腔鏡、病理檢查。

對不明原因的不孕症患者有條件進行一次宮腹腔鏡檢查是非常必要和有效的。