對輸卵管積水的戰略戰術

輸卵管性不孕占女性不孕症的30%～40%，而輸卵管積水引起的不孕又占輸卵管性不孕的10%～30%。

輸卵管積水的存在降低了50%種植率及妊娠率，並且增加自然流產率及異位妊娠的發生率，所以在IVF前如何處理積水的輸卵管，的確是需要我們考慮的問題。

在門診經常會碰到輸卵管阻塞的患者來要求做試管嬰兒，其中有些患者輸卵管碘油造影的攝片顯示輸卵管嚴重積水，那麼這類患者在行試管嬰兒治療前是否應該先處理積水的輸卵管呢？

輸卵管積水可能會對生育造成哪些不良影響

1、輸卵管的炎性積水在壓力的作用下，可能會倒灌流入子宮腔內，推測一方面影響胚胎與內膜的接觸過程，另一方面使胚胎不能找到合適的「土壤」環境著床，而不利於胚胎的正常發育。

2、輸卵管的積水是一汪「污水」，可能有細菌的毒素作用而影響胚胎髮育，甚至使胚胎「死亡」。

3、輸卵管積水可能壓迫卵巢血管，減少卵巢的血供，影響卵巢對藥物的反應，導致卵泡發育遲緩、獲卵數減少，卵子的質量降低；

4、造成積水的元兇多為感染，這種慢性炎症可能使纖維結締組織增生，血管壁增厚狹窄，減少子宮內膜及內膜下的血流，不利於胚胎在子宮內「安家落戶」；

5、輸卵管積水還可能降低女性生殖道內的精子的活動力及頂體反應能力，影響卵子受精過程，導致不孕。

6、不明原因的輸卵管積水常伴有漿液性上皮性腫瘤，並且常常是卵巢漿液性囊腺癌和交界性囊腺癌的細胞來源，在無生育要求的婦科手術時，通常醫生會建議預防性切除輸卵管。

各種輸卵管積水治療方法的利與弊

諸多研究表明，輸卵管積水的存在使IVF-ET的妊娠率降低50％，自然流產率增加兩倍。

目前國內外對於輸卵管積水的治療已經有多種方案，常用的有：

腹腔鏡下輸卵管切除術、輸卵管造口及近端阻斷術，經陰道超聲引導下輸卵管積水抽吸術及注入無水酒精的硬化療法，還有宮腔鏡下輸卵管近端栓塞術，抗生素抗感染治療及中藥外敷、灌腸調理等保守治療。

對中重度輸卵管積水患者，經過對輸卵管積水的處理，可使IVF-ET的妊娠率提高約15%。

手術切除積水的輸卵管有去除感染源、治療徹底、降低宮外孕發生率的優點，但手術是否會影響卵巢功能及卵巢對超排卵治療的反應性，存在爭議。

有研究報導，輸卵管切除術後與採取其他治療方法的相比，患者獲卵數顯著減少，同時促排卵藥物的用量、用藥天數均增加，但無統計學差異；這可能是由於手術時破壞了輸卵管系膜間的血管及神經，影響了卵巢血供，使獲卵數減少 。

超聲引導下輸卵管積水穿刺抽吸似乎具有損傷小、操作方便、患者易接受、不影響卵巢血運等優點。

但積水抽吸只是對症治療，積水極易復發，臨床效果難以確定。

有報導認為，對輸卵管積水行抽吸治療，並不能明顯提高臨床妊娠率，反而異位妊娠率大大增加。

對積水的輸卵管採取近端結紮+遠端造口的術式，阻斷了輸卵管積水對胚胎植入的影響和毒性作用，一定程度上避免切除輸卵管的心理障礙，減少損傷系膜內血管而影響卵巢血供。

有報導這種治療方法和前兩種手術比較，可以提高患者臨床妊娠率 ，且流產率僅為10％。

但近年來對卵巢癌的起源研究，發現輸卵管積水和卵巢癌相關，輸卵管泌漿液性物質的上皮，可能經積水的病理改變，脫落細胞誘發卵巢的漿液性囊腺瘤或癌的輸卵管積水發生。

因此主張輸卵管積水宜切除而不宜保留。

綜合考慮輸卵管積水程度和卵巢功能，採取不同的處理原則

在本中心，對中重度輸卵管積水、卵巢儲備功能正常的患者，建議在IVF治療前行手術預處理：切除或阻斷患側輸卵管，分離及切除輸卵管時應該緊貼輸卵管壁離斷系膜組織，減少對系膜內血管網和神經的損傷，注意保護卵巢；電器械操作時適當減小功率，減少熱輻射。

對卵巢功能下降或曾經有過盆腔手術史、估計盆腔粘連較重的患者，則需權衡手術對卵巢功能可能的不利影響，斟酌手術的必要性，亦可嘗試保守性治療方法。

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