如何解決不孕症病因診斷的困難？

2020-10-05

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儘管根據不孕症的定義很容易判斷某個婦女患有不孕症，但要進一步查明具體引起不孕症的病因環節，為臨床治療對症下藥，藥到病除提供依據，還是不孕症診斷中的難點問題。

有時查到其中一個原因對症治療，但仍未能達到受孕的效果，進一步檢查才發現更隱匿的原因還存在；有的不孕夫婦各項檢查均正常，但終難受孕，直到放棄治療，領養了義子，不知不覺中又喜懷身孕，原來是精神緊張而引起了精神性不孕。

因此，查明原因，明確診斷是對症治療不孕症的關鍵問題，也是難點問題。

臨床診斷中，除了在四診的基礎上，結合婦女的生理病理特點，進行八綱辨證和臟腑辨證外，還需從多層次、多側面、多因素尋找並評價各種致病原因，為治療提供有效的依據。

預測排卵的方法很多，但都有一定的局限性，多種方法聯合應用，優勢互補，方能更加準確地預測排卵。

其中基礎體溫測定及黃體中期孕酮測定是回顧性的，即排卵後基礎體溫才上升，孕酮才升高。

尿黃體生成素峰值測定及超聲波卵泡監測，可在排卵前預計排卵發生的時間，因而在治療上更為有用。

一般在黃體生成素峰值後24個小時可出現排卵。

超聲波監測排卵，除了能直觀地了解卵泡發育並診斷排卵外，特別對黃素化未破裂卵泡綜合徵能直接觀察，但超聲波往往不能了解卵泡的內分泌功能。

宮頸評分，只能反映雌激素水平，但對是否真正排卵尚不能確診。

在排卵障礙的診治中最值得一提的是，婦科腹腔鏡的應用。

腹腔鏡檢查最為可靠。

排卵發生後4天行腹腔鏡檢查，可見典型的排卵三聯征表現：

卵巢排卵斑：多位於新鮮血體中央的卵巢表面，排卵不久的排卵斑形狀如火山狀或魚口狀，中央凹陷，外周隆起，可見血液從洞口溢出；排卵後稍久，排卵口表面覆蓋1層半透明狀薄膜，洞口縮小而外周變平坦，如同高爾夫球洞口狀。

血體形成：血體多在卵巢表面，直徑1.0～1.5厘米大小，排卵斑多位於血體中央。

血性腹腔液：有排卵斑及血體者，其子宮直腸窩及膀胱側窩多能見到血性腹腔液，其血性程度隨排卵長短而異，剛排卵不久均呈血性，稍久成膿血水樣，時間再長些則呈淡血水樣。

排卵的典型三聯征是檢查是否排卵的金指標，婦科腹腔鏡檢查可為不孕症診斷獲得更多信息，許多醫院把腹腔鏡列為常規檢查項目，並可於排卵後不久進行。

排卵後，尚可吸取腹腔液作性激素檢查，並與血清中性激素含量作對比，以輔助診斷排卵之有無。

正常排卵後，含高濃度性激素的卵泡液進入腹膜腔，使性激素含量升高，尤其是雌激素含量，腹腔中雌激素濃度越高，說明其卵泡質量越好，妊娠率越高。

子宮輸卵管造影和腹腔鏡檢查均為不孕症的主要檢查方法，文獻報導，有兩種方法對輸卵管檢查的符合率為46%～89%。

在子宮輸卵管造影中誤診為輸卵管症側端阻塞，與多子宮角部的痙攣性收縮有關，多因輸卵管造影劑的黏稠度美藍為高所致。

用子宮輸卵管造影來檢查宮腔情況的準確性較高，故可用於篩選子宮異常的患者，而腹腔鏡檢查，不僅可確診輸卵管是否通暢，還可發現影響生育的其他病理情況，如子宮內膜異位症和粘連等。

通過腹腔鏡檢查，可以發現其他檢查所不能發現的宮腔內病變，如子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜結核、宮腔粘連、子宮內膜缺陷和殘餘的宮內節育器等，同時可於腹腔鏡下對其進行治療，不僅有診斷價值，而且還有治療意義。

在腹腔鏡廣泛應用之前，對輕、中度子宮內膜異位症的診斷，只有經過剖腹探查才能明確診斷。

近年來，由於腹腔鏡的廣泛應用，在鏡檢下可以直接看到內異症的病灶，並可對內異症病灶進行組織活檢。

同時，腹腔鏡的應用，可以更直觀地檢測到黃素化未破裂卵泡綜合徵。

使以前診斷為不明原因不孕者，有20%～40%可能與子宮內膜異位症和黃素化未破裂卵泡綜合徵相聯繫。

隨著免疫學新技術的發展，抗內膜抗體、抗卵磷脂抗體與抗精子抗體等抗體的發現，使部分既往認為不明原因的不孕，找到了免疫學方面的原因。

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