ASCO更新腫瘤患者生育能力保留指南！為了下一代速來學習

嚴肅聊聊，關心下一代那些事兒。

作者丨Cloudy

來源丨醫學界腫瘤頻道

2006年，美國臨床腫瘤學會（ASCO）首次發布了關於腫瘤患者生育能力保留處理措施的臨床實踐指南。

在歷經2013年更新了一次後，2018年7月，ASCO通過在線發布的方式對該指南推薦意見再次進行了更新。

此次，ASCO專家組對2013-2017年間指南更新後發布的針對抗癌治療中生殖能力的保留的相關文獻進行系統回顧，最終確定了61篇可參考文獻。

下面，界哥將為大家介紹本次指南的具體內容，來，走你！

一

總體推薦原則

1．癌症患者有對腫瘤治療中生育能力保留的問題較為關注。

服務於成人和兒科癌症患者(包括內科腫瘤科醫生、放射腫瘤科醫生、婦科腫瘤科醫生、泌尿科醫生、血液科醫生、兒科腫瘤科醫生、外科醫生等)的醫務人員應在治療開始前儘早評估治療後患者不育的可能性。

2．抗腫瘤治療的醫務人員應推薦對生育能力保留問題關注及擔憂的患者諮詢生殖方面的專家。

3．為了醫患雙方在這個問題上保留迴旋的餘地，在抗腫瘤治療開始前，醫務人員應儘早討論患者可使用的生育能力保留方法以期減少患者痛苦，提高患者生活質量。

當患者完成治療後返回進行後續治療或者考慮懷孕時，可能需要進行再一次討論和/或諮詢生殖專科醫生。

討論應記錄在患者病歷中。

二

成年男性生育能力保留的技術及推薦

1．精子低溫貯存：精子低溫貯存技術是保留患者生育機會的一種有效的措施。

醫務人員應與接受抗腫瘤治療的成年男性討論精子儲存的問題。

2．激素性性腺功能保護：使用激素療法在保留男性生育能力方面並不成功。

因此這種方法並不被推薦。

3．胞質內精子注射（ICSI）技術：儘管精子數量和質量可能在在治療開始前就有所下降，甚至由於病情可能需要迅速地開始化療導致患者精子採集時間受限，這樣情況雖然可能影響最佳的精子數量的採集，但這些擔憂仍不應阻止患者進行精子和採集和儲存。

但ICSI技術可以在使用少量精子的情況下讓患者的生育訴求成為可能。

因此，即使上述在情況下，患者生育機會仍可能被保留。

4．其他保留男性生育能力其他方法：如睪丸組織冷凍保存、對人體睪丸組織進行再植或移植等措施，目前只能作為臨床試驗或批准的實驗方案的一部分進行。

5．化療後採集精子的風險須知：男性應該被告知在治療開始後才精子採集（用於低溫貯存）中有更高的潛在的基因損傷風險。

強烈建議在抗腫瘤治療開始前採集精子，因為經歷一次抗腫瘤治療後，精子採集樣本的質量和精子DNA完整性可能會受到影響。

三

成年女性生育能力保留的技術及推薦

1. 胚胎冷凍保存：胚胎冷凍保存是一種成熟的保留生育能力的方法，在體外受精後，常使用胚胎冷凍技術保存多餘的胚胎。

2. 未受精卵母細胞的冷凍保存：未受精卵母細胞的冷凍保存是另一種的選擇方式。

可能特別適合沒有男性伴侶、或不願使用捐贈精子、或在宗教或倫理上反對冷凍胚胎的女性。

卵母細胞的冷凍保存應在有資質的機構進行。

截止至2012年10月，美國生殖醫學學會已不再認為這一程序是實驗性的。

關於胚胎/卵母細胞冷凍保存技術的特別說明：現在可以使用更靈活的卵巢刺激方案來收集卵母細胞。

在大多數情況下，這一過程的時間不再取決於月經周期，與舊的方案相比，現階段方案的卵巢刺激可以在更短的時間內啟動。

因此，為了卵母細胞或胚胎冷凍保存而進行的卵母細胞收集機會現在可以獨立於月經周期之外。

對雌激素敏感的乳腺癌和婦科腫瘤患者比較擔心的是，這些保留生育能力的干預措施(如提高雌激素水平的卵巢刺激方案)和/或隨後的懷孕可能增加癌症復發的風險。

慶幸的是，基於芳香化酶抑制劑的刺激方案現在已經較為成熟，並可能減少這種風險。

目前相關研究明表明使用芳香化酶抑制劑補充療法的女性患者在行卵巢刺激方案和隨後的懷孕後不會增加癌症復發風險。

3. 卵巢移位術：當行盆腔放療時，可以進行卵巢移位(卵巢固定術)。

然而，由於放療輻射的擴散，卵巢並不總是受到保護，因此患者應該認識到這種技術並不總是成功的。

由於卵巢有再次移位的風險，所以卵巢移位術的實施時間應儘可能接近行放療的時間。

4. 保守的婦科手術方式：有人建議，根治性的子宮宮頸切除術的使用應僅限於在IA2級到IB級，腫瘤直徑＜2厘米，浸潤＜10毫米的宮頸癌患者中。

在其他婦科惡性腫瘤的治療中，對生育能力保留主要側重於避免不必要的根治性手術，以儘可能多地保留生殖器官。

如：早期卵巢癌可行卵巢囊切除術。

5. 卵巢功能抑制：目前在推薦GnRHa和其他卵巢功能抑制的方法作為保留生育能力手段方面，相關的研究證據存在有矛盾的地方，因此該療法仍是有爭議的。

ASCO專家小組認為，當在成熟的生育能力保留方法如卵母細胞、胚胎或卵巢組織冷凍保存不可行的情況下，對於年輕的乳腺癌女性患者，可推薦使用GnRHa，以期減少化療導致卵巢功能不全的可能性。

需要注意的是，GnRHa不應代替已證實有確切效果的生育能力保留方法。

6. 卵巢組織冷凍和移植：使用卵巢組織冷凍保存以用於未來移植，如使用這種方法則不需要行卵巢刺激方案，並且在患者一般情況允許的情況下可以立即實施。

此外，它的應用條件不需要性成熟，因此可能是兒童中唯一可用的方法。

最後，該方法還可能恢復卵巢整體功能。

但值得注意的是，對白血病患者這一方法是否安全仍需進一步研究。

注意：截止至該指南發表為止，卵巢組織冷凍保存仍處於實驗階段。

然而新出現的數據可能會促使人們在未來重新考慮這一措施(在一些國家，這種技術已經被認為是非實驗性的，其實驗性狀態正在美國進行評估)。

四

兒童生育能力保留的技術及推薦

1. 對於過了青春期的兒童，在病人同意和父母或監護人的同意的情況下，建議實施目前已經成熟的生育能力保留方法(如精子或卵母細胞冷凍保存)。

2.對於青春期前的兒童來說，唯一的生育能力保留方法是卵巢和睪丸冷凍保存，但是目前這些措施仍處於研究階段。

五

對醫務工作者的推薦意見

1. 所有的腫瘤專科醫務工作者都應對有導致不育潛在危險的治療方案進行討論並有所認識。

這個討論應該在做出癌症診斷後儘快進行，也可以在分期和制定治療計劃的時候進行。

在癌症治療每一步的過程中，患者與醫務人員就生育問題進行討論並知情理解，對患者來說都是有益的。

2. 應鼓勵患者儘可能參與註冊的臨床研究，以進一步了解用於保留患者生育能力相關干預措施和策略的安全性和有效性。

3. 對生育有要求的患者或對治療中可能的生殖損害存在顧慮的患者應儘快建議他們諮詢生殖專科方面的專家。

4. 當病人對治療後可能造成不育這一問題感到痛苦時，應建議他們諮詢心理方面的專家以尋求心理疏導。

六

總結

腫瘤對生殖系統的影響既可來自於腫瘤本身，如一些生殖腺的腫瘤和垂體的腫瘤，當然更大的一部分比例來自於由腫瘤引發的治療措施，手術、放療、化療都可能對生殖系統造成影響，給患者的生殖能力帶來不可逆轉的傷害。

隨著腫瘤倖存者的增加，可以預計的是腫瘤及其治療所帶來的生殖系統併發症的也會增加。

在腫瘤面前，如何做到既保住大人的生命也給下一代的生存帶來希望也許是是讓醫患雙方都有所糾結的話題。

美國生殖協會在這一問題上強調多學科協作的重要性，指南的不斷更新則給我們一再強調醫患在這一問題上增強溝通理解必要性，同時也給我們帶來目前技術上的可行性。

生生不息，與癌共舞，只要問題仍就存在，相信討論仍將繼續下去。

參考文獻

1.Oktay K, Harvey B E, Partridge A H, et al. Fertility Preservation in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update.[J]. Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2018:JCO2018781914.

2.Winkler-Crepaz K, Ayuandari S, Ziehr S C, et al. Fertility preservation in cancer survivors.[J]. Minerva Endocrinologica, 2015, 40(2):105-18.

3.Niederhuber J E, Armitage J O, Doroshow J H, et al. Abeloff's Clinical Oncology: Fifth Edition[J]. Abeloffs Clinical Oncology, 2013:P950-961