子宮肌瘤對生育有影響嗎？

子宮肌瘤對生育有影響嗎？

子宮裡長了不該長的東西，那我的寶寶以後「住」哪？

本文系好大夫在線專訪整理而成，專訪對象系北京協和醫院婦科馮鳳芝教授

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子宮肌瘤對懷孕有影響嗎？

馮鳳芝教授：這要取決於肌瘤的生長部位。

肌瘤一般分為粘膜下、肌壁間和漿膜下，其中粘膜下子宮肌瘤對懷孕的確有影響。

其他類型的肌瘤只要不引起宮腔形態的改變，目前認為對懷孕的影響不是很大。

單純從不孕的角度來說，真正因為子宮肌瘤導致不孕的機率還不到3%。

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患了子宮肌瘤是先懷孕還是先手術？

患者提問：6月10日，末次月經，查血HCG知懷孕，7月14日超聲波見子宮左後壁肌層子宮肌瘤4*4cm，未見明顯孕囊，7月19日自然流產。

7月29日超聲波顯示肌瘤3.3*3.5cm。

請問醫生，我這種情況應該手術去除肌瘤，還是先懷孕啊？

馮鳳芝教授： 不同病人的情況具體分析。

如果存在你這個症狀，就可以叫做症狀性子宮肌瘤，這些都是應該先做手術再去懷孕。

如果從來沒有試過懷孕，只是無意中發現患了子宮肌瘤（非粘膜下肌瘤），月經等各方面都很正常，這類女性懷孕應該是沒有問題的，可以自己嘗試懷孕。

如果婚後正常性生活、沒有避孕達到一年，還沒有懷孕，又排除了男方不育的可能，那就可以診斷不孕症，這類子宮肌瘤的女性需要先去掉肌瘤。

有反覆流產或胚胎停育病史的女性，需要先手術去掉肌瘤，再嘗試懷孕。

因為這類病人的肌瘤可能已經影響到胎兒的生長發育了。

也就是說，只有原發或繼發不孕，並且排除了其他的不孕原因(如排卵的問題、卵管通暢的問題和男方精液的問題)或有反覆流產史的女性才有進行手術治療的必要。

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「帶瘤懷孕」對孩子影響有哪些？

馮鳳芝教授：帶瘤懷孕對孩子本身的影響不太大，最擔心的是流產。

懷孕期間，隨著雌孕激素水平升高，肌瘤迅速增大，引起孕婦腹痛。

一旦腹痛子宮就可能收縮，從而導致流產或者早產，這就是常說的肌瘤「紅色變性」。

一旦發生紅色變性，可以保守治療，通過休息、補液，通常是可以控制住的。

極少數病人因為一直很疼痛，只能做手術把瘤子去除，但這樣做，流產的風險相當大。

其次，有些肌瘤會跟胎兒爭養分，「帶瘤懷孕」的媽媽生出來的孩子可能會比正常孩子小一點。

但這取決於肌瘤的位置，有些位置的肌瘤不影響胎兒從胎盤吸收營養。

另外肌瘤可能會導致胎位異常，正常分娩時一般為頭位，有肌瘤的孕婦可能是橫位或者臀位。

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帶瘤懷孕如何選擇分娩時機？

馮鳳芝教授：「帶瘤懷孕」何時分娩要根據產科情況決定，如果沒有各種產科合併症，應該順其自然。

但如果合併妊娠期高血壓綜合徵、糖尿病等疾病，要根據相應的產科指征決定分娩時機，肌瘤的大小對分娩時機沒有影響。

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想要保住生育能力，應該選擇那種治療方式？

馮鳳芝教授：只要不把子宮切掉，就能保住生育能力。

最常用的方法是通過手術剔除肌瘤，保留完整的子宮。

這樣既能做病理檢查，確定肌瘤的良惡性，又能保住生育能力。

還有幾種非手術方法可以保住生育能力。

一種是藥物治療，但藥物治療的最大缺點是停藥就會復發。

還有一種子宮動脈栓塞，屬於介入治療。

現在有些觀點認為，子宮動脈栓塞可能對懷孕有影響，所以想生育的女性不太建議用這種方法。

另外，高能聚焦超聲也可以把瘤子做掉，保留子宮。

如果子宮肌瘤表現出月經過多，又不願或不適合手術，可以應用GnRHa類藥物，也可以上避孕環（帶有孕激素的避孕環曼月樂）減少經量，然後取環再試圖懷孕。

目前這幾種方法都可以保住生育能力。

總而言之，只要能保住子宮，就能保住生育能力，只是不同病人適合不同的方法。

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子宮肌瘤手術導致不孕嗎？

馮鳳芝教授：確實有導致不孕的風險。

剔除粘膜下肌瘤時要通過宮腔鏡操作，這個過程會在子宮裡產生創面，進而可能引起宮腔粘連。

肌壁間或者漿膜下肌瘤需要開腹或腹腔鏡手術，可能導致腹腔粘連，這兩種粘連都可能導致不孕。

子宮肌瘤手術致不孕目前只有個案報導，沒有準確數據說明這種情況的發生比例。

但有一點可以確定，手術方式不同，粘連的幾率也不同。

開腹手術粘連率高一些，腹腔鏡低一些，機器人手術就更低。

總的來講，腹腔粘連率不高，也並不是有粘連就會不孕；盆腔粘連也可以正常懷孕；宮腔粘連取決於肌瘤的體積、數目和位置，體積越大、個數越多、生長的部位越多，越容易粘連。

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一般手術多久可以懷孕？

馮鳳芝教授：這取決於肌瘤的大小、位置，還有手術方式。

如果是單純的粘膜下肌瘤，把肌瘤從宮腔內取出來，整個子宮肌層沒有受損，術後月經恢復得很好，創面長得很好，半年就可以懷孕了。

如果是漿膜下有蒂的肌瘤，沒有長到子宮肌層，對懷孕沒有什麼影響，術後第二個月就可以準備懷孕。

即使是粗蒂的肌瘤，只要子宮肌層沒有明顯的受損，術後兩三個月也可以懷孕。

最麻煩的是肌壁間或者子宮壁肌層受到嚴重破壞的肌瘤，大概術後一年、甚至兩年才可以懷孕，具體取決於肌瘤大小、個數和手術刀口的大小。

另外，不同部位、不同大小、不同刀口的肌瘤都會影響癒合時間，進而影響懷孕的時間，這要因人而異。

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術後半年意外懷孕，孩子可以保留嗎？

患者諮詢：您好，我是3月26日做的子宮肌瘤腹腔鏡手術，到現在半年了，今天意外發現懷孕了，請問這個孩子可以保留嗎？是否需要做流產，採取哪種方式比較合適。

馮鳳芝教授：在沒有各種不良因素的情況下，術後半年懷孕對孩子來說沒有什麼影響，最需要擔心的是懷孕期間子宮破裂的問題。

這就要看原來肌瘤長的位置，多大，屬於哪種類型。

漿膜下肌瘤長得很靠外的話，不用太擔心；宮腔內肌瘤也不用太擔心的。

但如果是肌壁間肌瘤，刀口又很大，就要小心子宮破裂。

遇到這種情況，就要考慮既然已經懷上了，無論是早期人流、還是正常分娩，都需要冒風險。

如果做人流的話，可能會影響以後懷孕。

如果不做人流，在整個妊娠階段，子宮有一定破裂的風險。

也許是十幾周，也許二十幾周，甚至三十幾周、快足月時都有可能會破，這取決於手術疤痕的癒合程度。

這樣的孕婦孕期一定要注意，如果出現肚子疼，一定要去醫院找專科醫生，讓醫生根據上次手術的情況評估一下是否有子宮破裂的風險。

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術後癒合良好再懷孕，還會引起子宮破裂嗎？

馮鳳芝教授：也會的。

最近有一篇文獻，報告了七例肌瘤術後子宮破裂的案例。

這七例都是術後一年以後懷孕，而且肌層都是完整的，其中有四個甚至是長在外側的漿膜下肌瘤。

也就是說，即使術後一兩年之後再懷孕，仍然有子宮破裂的風險。

一般腹腔鏡術後的幾率在1%左右，開腹術後要更低一些。

現在隨著縫合技術越來越完善，破裂的幾率越來越低，但仍然存在這種風險。

還是那句話，如果懷孕期間肚子痛，一定要看專科醫生。

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有生育要求的女性可以採取接入治療嗎？

馮鳳芝教授：國外從上世紀90年代開始做介入治療，最開始的適應證里有一條明確寫著「適合已經完成生育的人」。

首先，介入治療可能會導致子宮肌層的血管受損，影響到子宮內膜，進而影響胚胎植入子宮，會影響懷孕。

而且在早期也會傷到卵巢，極少數人會引起卵巢早衰，而卵巢早衰會導致不孕。

另外，介入治療的流產率、早產率都會升高，將來胎盤植入、胎盤粘連、胎盤前置的幾率也升高。

它還有一個很大的缺點就是沒有病理結果，畢竟子宮肌瘤有千分之三到四的惡變率，萬一是惡性的卻沒做病理，會耽誤診治。

所以最早介入治療一般不用於有生育要求的女性。

現在有些有生育要求，卻因為各種原因無法或不願做手術的女性，可以選擇介入治療。

雖然，現在介入治療用的管子越來越細，對周圍組織的損傷很小，對生育的影響也減小了，但這類病人患產科併發症的幾率會比手術治療高。

目前介入治療之後生育的女性越來越多，她們的剖腹產率相對較高，但並不說介入治療之後就不會生育。

如果病人不懼怕手術、沒有手術禁忌證，手術治療更安全。

以後，隨著介入和超聲治療等技術的發展，新技術會不會取代傳統的手術治療，現在還不好說。

但目前來講，有生育要求的女性，手術治療仍然是第一選擇。

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發現了子宮肌瘤怎麼辦？

馮鳳芝教授：子宮肌瘤本來發病率就很高，現在女性生育年齡又越來越晚，很多女性準備生育時一去體檢，就發現患了子宮肌瘤。

有兩種情況一定要治療。

一種是有症狀的子宮肌瘤，另一種是肌瘤已經影響了生育，比如那些明確診斷不孕不育，並且排除了男方以及女方其他可能不孕因素的女性。

以上兩種情況應該選擇手術治療。

早期認為粘膜下或者超過四公分的肌瘤都應該治療，另外有反覆自然流產史和胚胎停育病史的人也需要治療，準備做試管嬰兒或者人工授精的女性發現肌瘤也建議手術。

現在稍有變化，近2年關於生殖的權威雜誌有幾篇文章報導，只要不影響宮腔和生育，七公分以內的肌瘤不需要手術。

但這點目前還沒有得到公認，要根據不同病人的不同情況具體分析。

如果沒有症狀、又不影響生育，只是體檢中發現子宮肌瘤，正常懷孕即可。

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