保留脾臟胰腺遠端切除術專家共識

保留脾臟胰腺遠端切除術（splenic-preservingdistal pancreatectomy，SPDP）因其創傷小、住院時間短、恢復快、手術死亡率低以及治療效果較佳等優點，逐漸被越來越多的外科醫生所接受。

為進一步推動SPDP 的合理選擇和規範化實施，促進其多層次的推廣與發展，中華醫學會外科學分會脾功能與脾臟外科學組特制定《保留脾臟遠端胰腺切除術專家共識》。

1 脾臟的功能

1979年，美國第39屆創傷外科年會明確了脾臟功能，使得保留脾臟（保脾）理念成為現代脾臟外科學發展史上重要的里程碑。

近年的研究認為，約50%被連同胰腺切除的脾臟為無腫瘤浸潤也無腫瘤轉移的正常脾臟，即所謂的「無辜性脾切除」。

脾臟的主要功能概括如下［1-4］：（1）分泌多種免疫因子，如Tuftsin因子、IL-2、IFN-α等；（2）造血、儲血、濾血、毀血功能；（3）內分泌功能，產生備解素，存在「免疫-神經-內分泌」調節通路；（4）產生和儲存Ⅷ因子；（5）減少深靜脈血栓形成。

限制SPDP 在臨床廣泛應用的原因［5］為：（1）對脾臟功能認識不足，忽視保脾手術的重要性；（2）擔心手術範圍過小，錯誤的認為連同脾臟切除後即可達到根治性切除；（3）SPDP操作較複雜、有一定難度；（4）腫瘤發現較晚，脾臟及周圍淋巴結已受侵及。

2 SPDP的手術適應證

SPDP的手術適應證［6-8］為：（1）胰腺外傷，胰體尾部損傷嚴重而無法保全者。

（2）慢性胰腺炎，即頑固性疼痛無法緩解的慢性胰腺炎，胰腺組織增生或壞死，炎性假瘤形成。

（3）胰腺囊腫，或不適宜行內引流的胰腺假性囊腫、胰腺血管瘤、假性動脈瘤。

（4）胰腺良性腫瘤，如胰腺囊性腫瘤、神經內分泌腫瘤（P-NET）。

（5）胰腺交界性或低度惡性腫瘤，如黏液性囊腺瘤、導管內乳頭狀瘤、實性假乳頭狀瘤等。

3 SPDP的手術禁忌證

SPDP的手術禁忌證［9］為：（1）腫瘤直徑≥4 cm。

（2）腫瘤與脾門距離近，操作空間狹窄。

（3）腫瘤境界欠清，包膜不完整，或累及大血管，分離易致血管破裂出血者。

（4）胰體尾部浸潤性惡性腫瘤。

4 SPDP的術式選擇及要點

對於胰體尾部良性、低度惡性甚至部分早期惡性腫瘤，SPDP 是值得推薦的術式。

該術式能有效減少術後併發症，縮短住院時間，具有極大的衛生經濟學意義。

SPDP術式主要包括保留脾血管的遠端胰腺切除術（Kimura法或保留法）和不保留脾血管的遠端胰腺切除術（Warshaw法或切斷法）。

4.1 保留脾血管的遠端胰腺切除術（Kimura法或保留法）［10-11］

Kimura法作為SPDP的首選方法，其優勢在於保留了脾動、靜脈，避免術後脾臟血供障礙或區域性門靜脈高壓。

該術式對技術要求高，手術時間也相對長，但術後脾梗死和脾膿腫發生率較低。

1.1Kimura法適應證

（1）胰體尾部病變與脾血管無粘連或粘連較輕，易於分離者；（2）胰體尾外傷而脾血管完好或可行修補者。

1.2Kimura 法操作要點［12-14］

（1）左上腹經腹直肌切口或正中切口、左側旁正中切口或上腹部「L」形切口；（2）在胃網膜血管弓外離斷胃結腸韌帶及胃脾韌帶，充分顯露胰體尾及脾蒂，最大限度保留胃短血管；（3）結紮、切斷脾腎韌帶，在胰體尾上下緣無血管區，沿胰腺縱軸方向切開後腹膜；（4）鈍性分離胰腺後緣與後腹膜，上緣與下緣會師，予以血管弔帶懸吊；（5）將胰體尾連同脾血管一同與胰後組織掀起，清晰顯露胰腺與脾血管關係，逐一分離、確切結紮並切斷脾血管與胰腺之間的細小分支；（6）在距離病變50px處胰腺上下緣各縫扎一針，既可止血，又可作為標記，應用GIA 或使用不可吸收線交鎖「U」形縫合離斷胰腺，結紮主胰管，可行雙重結紮或確切縫扎；（7）使用不可以吸收線「U」形縫合胰腺斷面，確切止血，將大網膜貼敷於胰腺斷端，縫合固定、隔離脾血管，放置引流（圖1）。

圖1 Kimura 法，保留脾動靜脈的胰腺遠端切除術（Ferrone CR，et al.Ann Surg，2011）

根據術中分離脾血管的方向，該術式入路又分為順行法和逆行法。

順行法以胰頸部為手術入路，由胰體向胰尾方向分離脾血管；逆行法則以胰尾或脾門為手術切入點，由胰尾向胰體方向分離脾臟血管（圖2、3）。

圖2 沿著胰體至脾臟方向，分離脾血管與胰腺之間的細小分支（Kimura，et al.Surgery，1996）

圖3 沿著胰尾向胰頭方向，分離脾血管與胰腺之間的細小分支（Kimura，et al.Surgery，1996）

4.2 不保留脾血管的遠端胰腺切除術（Warshaw 法或切斷法［13-14］）

該方法切斷了脾動、靜脈，而保留了胃短、胃網膜左動、靜脈。

脾動、靜脈構成脾臟血液循環的主要通路已離斷，而胃短、胃網膜左動脈及胃後動、靜脈構成脾臟血運最重要的側支循環。

當脾動、靜脈結紮後，胃區動脈血通過這些側支循環逆行灌注脾臟, 以維持脾臟的血液供應，保證脾臟的生理功能和新陳代謝。

2.1Warshaw 法適應證

（1）外傷致脾動、靜脈損傷，無法保留者；（2）保留法實施困難，如腫瘤侵及脾動、靜脈，或胰尾部腫瘤與脾臟粘連較重，脾門纖維化者；（3）術中脾動、靜脈損傷。

2.2Warshaw 法操作要點

（1）離斷胃結腸韌帶左側及脾胃韌帶中下部，至少保留位於上部的2~3 支胃短血管。

（2）充分暴露胰體尾及脾門，對於脾血管或脾臟損傷者，迅速控制活動性出血。

（3）合併脾血管損傷者，應在損傷處切斷並結紮脾血管，腫瘤侵及脾血管者，則在胃短血管右側、胃網膜左動脈右側切斷脾動、靜脈，即遠離脾動靜脈分成脾葉動靜脈的分叉處離斷。

（4）在預置的切斷線上切開胰腺上、下緣腹膜，鈍性分離胰腺，游離脾血管近心端並確切結紮，逆行分離胰腺與脾血管至脾動、靜脈分叉點前，鉗夾、切斷脾蒂，以免過於貼近脾的髒面而損傷脾臟。

（5）應用GIA 或使用不可吸收線交叉「U」形縫合離斷胰腺，確切縫扎主胰管。

（6）以大網膜等覆於斷面處，常規放置引流（圖4）。

因脾周韌帶內包含胃短血管、胃網膜左血管為主的脾臟側支循環系統。

因此，術中要儘可能保留脾周韌帶，避免過多游離而破壞血管。

結紮脾動脈時，應在脾動脈發出胃網膜左、胃短及胃後動脈之前，儘可能遠離脾臟結紮並切斷脾動脈主幹。

圖4 Warshaw 法，切斷脾動靜脈，保留胃短血管的主幹及多個分支（Ferrone CR，et al.Ann Surg，2011）

4.3 手術操作途徑

SPDP手術操作途徑主要包括三大類，即開放的遠端胰腺切除術（open distal pancreatectomy，ODP）、腹腔鏡遠端胰腺切除術（laparoscopicdistal pancreatectomy，LDP）及機器人輔助的遠端胰腺切除術（robot-assisted distal pancreatectomy，RADP）。

傳統的開放手術具有結紮、止血確切，探查自如，操作空間充分等優點，但其創傷較大；LDP以其切口小、視野清、併發症及失血量少、死亡率低、術後恢復快等優點，被廣泛推廣應用於胰腺外科，尤其適用於遠端胰腺切除術；近年應用於臨床的達文西手術系統（Da Vinci surgical system，DVSS），依託其3D立體成像技術、手部震顫過濾及多角度活動機械臂，使胰腺外科中難度較大的縫合及顯微操作變得精準化及微創化［15-16］。

現將三類手術操作要點按文獻［17-20］概括如下。

3.1 開放手術

開放手術包括經典的Kimura法和Warshaw法，術式要點已於上文詳細介紹，在此不作贅述。

3.2 腹腔鏡手術

（1）臍下緣直視下作切口，建立氣腹，置入光源，探查腹腔；（2）在右鎖骨中線肋緣下3~100px處、左右腋前線肋緣下3~100px處、臍上左腹直肌外緣50px處做切口，引入trocar及操作器械，改變體位，頭高腳低右側臥位；（3）應用超聲刀或Ligasure 切斷胃結腸韌帶，使結腸下移，在胰腺頸體部上緣,解剖出肝總動脈及脾動脈，分離胰腺下緣及背面，充分顯露胰腺，分離胃後壁與胰腺粘連，充分暴露胰頸及體尾部；（4）切開胰腺下緣後腹膜，顯露脾靜脈，離斷其與胰腺之間的分支，對於較大分支（直徑>2mm）用可吸收夾或鈦夾夾閉，對於較小分支（直徑<2mm）可用超聲刀、Ligasure或血管電凝離斷；（5）脾靜脈分離結束後，脾動脈顯露更清晰，應用同樣的方法將脾動脈與胰腺完全游離；（6）置入血管弔帶，將胰頸提起，於距病變50px處用Endo-GIA離斷胰腺，切忌誤夾周圍組織致胰腺斷端閉合不全；（7）擴大腹直肌外緣切口至100px，取出標本，確認脾臟血供良好，留置引流（圖5，6）。

圖5 腹腔鏡遠端胰腺切除術，應用鈦夾或可吸收夾夾閉脾血管與胰腺之間的分支（Ferna'ndez-Cruz，et al. J Gastrointest Surg，2004）

圖6 腹腔鏡遠端胰腺切除術，應用Endo-GIA 離斷脾血管，並保持胃短及胃網膜左血管的完整（Ferna'ndez-Cruz，et al. J Gastrointest Surg，2004）

3.3 達文西機器人手術

達文西手術機器人依託其立體的成像及靈活的機械手臂，使腹腔鏡手術擁有開放手術的術野，微創手術的預後。

其優勢可以歸結為：（1）拓寬腹腔鏡手術適應證，縮短住院時間，減少術後入ICU機率；（2）減少術中失血；（3）提高腫瘤病人遠期存活率［19，21］。

4.4 SPDP手術注意事項

SPDP手術中應注意以下幾點［21-23］：（1）術前通過充分的影像學檢查，如增強CT、CTA、CTV、DSA、EUS等，了解病變局部情況，尤其是胰體尾部病變與脾動、靜脈的關係，評價手術的難度及可切除性；（2）遵循「搶救生命第一, 保留脾臟第二，年齡越小越保脾」的基本原則, 遇到生命體徵不穩定的緊急情況反對勉強保脾；（3）若腫瘤較小，直視下尋找困難，可藉助術中超聲，確定其與脾血管的關係，若為較大的囊性腫瘤，可於分離前穿刺抽吸囊液，以達到減壓效果，縫合或夾閉穿刺點後，游離脾血管。

5 手術併發症及其處理原則

胰瘺和出血為SPDP術後最常見的併發症。

據統計，胰體尾切除術後胰瘺的發生率約為10%~30%。

胰液腐蝕裸露的血管，尤其是脾血管，可導致大出血。

另有部分出血原因為脾動、靜脈結紮不確切，或應用電刀、超聲刀、Ligasure對小血管電凝止血後，血痂脫落導致出血。

5.1 胰瘺的預防和治療［24-25］

（1）選擇合適大小GIA，離斷胰腺時，保持其位置固定，避免過度牽拉，在夾閉胰腺後20s，激發GIA切斷胰腺；

（2）仔細處理胰腺殘端，其主要方法包括：手工縫合法、閉合器法、超聲解剖器法、生物蛋白膠封閉法、人工補片覆蓋固定或含鹽雙基電刀法等；

（3）術後於胰腺斷面處放置雙腔引流管（黎氏管），並保證其引流通暢，如術後出現胰瘺，可予以持續沖洗，聯合負壓吸引，避免腹腔內胰液積聚，腐蝕血管而致出血；

（4）術後適當應用生長抑素或其類似物，減少胰液分泌；M 受體阻滯劑具有抑制Oddi 括約肌收縮的作用，有利於胰液排除通暢，對於治療胰瘺具有重要作用；

（5）對於出現胰瘺合併感染時，應儘早根據細菌培養及藥敏試驗結果合理使用抗生素；

（6）早期通過腸外途徑維持必要的營養支持及水電解質平衡，隨著病情好轉，應儘早啟動腸內營養，恢復腸道功能，防止細菌、內毒素等易位。

5.2 出血的預防和治療［24-25］

（1）分離脾血管時動作宜輕柔、仔細、耐心，降低撕裂脾靜脈的風險。

（2）術中確切結紮脾血管的細小分支，必要時予以縫扎，關腹前再次檢查有無滲血或結紮不確切處。

（3）術後保持引流通暢，及時處理胰瘺。

（4）對於術後出血，可予以充分引流，避免因胰液積聚而腐蝕周圍組織、血管；無效者可通過DSA，確定出血位置，行血管栓塞止血；或者選擇手術探查、止血。

（5）應用止血與促凝藥物，控制基礎疾病。

目前，保留脾臟胰腺遠端切除術安全性逐漸提高，術後併發症發生率逐漸降低。

在嚴格把握手術適應證的前提下，行保留脾臟胰腺遠端切除術，保證脾臟結構及功能的完整性，可最大程度改善病人術後生存質量。

該術式的廣泛推廣，既符合損傷控制外科理念，又是微創外科、精準外科理念的提升，對於胰腺及脾臟外科的發展，具有重要的意義。

參考資料：略

執筆者：李樂，孫備，姜洪池（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院普外科）發表於中國實用外科雜誌2014年1月第34卷第1期

來源：嶺南胰腺外科中心