卵巢儲備功能減退與卵巢早衰對女性健康的影響

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作者：周燦權

來源：《中國實用婦科與產科雜誌》

摘要：卵巢是婦女最重要的生殖器官，卵巢功能包括生殖功能和內分泌功能，其功能的正常發揮對女性生殖健康以及整體健康均意義重大。

各種原因導致的卵巢功能過早衰退將不可避免的導致中青年女性提前步入老年期而引發很多問題。

卵巢功能減退或卵巢早衰將導致女性生育力下降或喪失、異常子宮出血。

卵巢內分泌激素的長期缺乏將給女性帶來神經系統、心腦血管系統、皮膚系統、泌尿生殖系統以及骨骼系統等多個系統失調。

因此，應重視卵巢儲備功能減退及卵巢早衰，及早發現該類患者並給予促進生育及全身健康的治療。

世界衛生組織（World Health Organization, WHO）將健康定義為在身體上、精神上以及社會適應上處於完全良好的狀態，不僅僅是沒有疾病或虛弱。

它強調了生理健康、心理健康和道德健康三方面共同組成健康的整體概念。

生殖健康指在生命所有階段，生殖系統、功能和生殖過程中有關的一切事物中身體、心理和社會適應都處於完好的一種狀態。

它的範疇包括：（1）健康狀態：生殖功能和生殖過程所涉及的身體、精神和社會的完好狀態。

（2）性能力和生育能力：生殖健康指人們能夠有滿意而且安全的性生活，有生育能力，可以自由決定生育時機和數量。

（3）安全的計劃生育和保健：男女均有權獲知並能實際獲取安全、有效、經濟和可靠的計劃生育方法，有權獲得適當的保健服務，婦女能夠安全的妊娠和生育，夫婦有生育健康嬰兒的最佳機會。

婦女是生殖過程的主要參與者，也是生殖健康主要的服務對象。

因此，婦女在生殖健康中至為關鍵。

我們對女性生殖健康的關注也不僅僅在於女性的生育過程，而是關乎於女性一生的身體、精神和心理狀態的良好。

1、正常卵巢功能是女性健康的基礎

1.1 卵巢的兩大功能 卵巢是婦女最重要的生殖器官，其主要具有兩大功能生殖功能和內分泌功能。

卵巢的生殖功能包括卵泡的募集與發育、卵泡的成熟與排卵以及黃體的形成和退化。

這一過程正常是形成人類生殖所必須的女性配子成熟的卵母細胞的必要基礎。

卵巢的內分泌功能指其分泌對生殖和機體極其重要的性激素（雌激素、孕激素、雄激素）及多肽激素和生長因子等。

1.2 卵巢功能對女性健康的重要作用

1.2.1 對女性生殖健康的重要作用 卵巢產生成熟的卵母細胞對於生殖必不可少，而卵巢的內分泌功能對生殖也起到至為關鍵的作用。

卵巢產生的雌激素功能包括：（1）促進女性生殖器官的發育和成熟，為生殖奠定基礎條件。

（2）刺激並維持第二性徵的發育，維持性慾。

（3）卵泡發育過程中分泌的雌激素促進子宮內膜增殖，是排卵後分泌的孕激素髮揮對子宮內膜作用的前提。

卵巢產生的孕激素主要以孕酮形式存在，其功能包括：（1）促進子宮內膜組織向分泌期轉化，從而為受精後胚胎的著床提供條件。

（2）降低子宮肌的興奮性和對縮宮素的敏感性，維持妊娠。

（3）使乳腺腺泡進一步發育成熟，為產後分泌乳汁準備條件。

雄激素則有助於外生殖器陰蒂、陰唇和陰阜的發育。

卵巢產生的多肽激素包括激活素、抑制素以及抗苗勒管激素（AMH）。

它們主要直接或間接通過調節垂體卵泡刺激素（FSH）的分泌，調控卵泡的募集、生長和優勢化。

另外，卵巢產生的多種生長因子還通過自分泌和旁分泌形式參與卵泡生長發育的調控。

因此，女性生殖功能有賴於上述激素的共同協調而發揮作用。

1.2.2 對女性整體健康的重要作用 雌激素不僅對婦女生殖健康有重要調節作用，還對婦女整個機體的身心健康保駕護航。

雌激素促進女性第二性徵的發育，維持女性的美貌體態，有益於女性的身心健康，對女性的生活以及工作均有積極的促進意義。

其次，雌激素還可以維持外陰、陰道及子宮的正常發育以及正常的女性盆底結構，不僅使生殖器官能夠發揮相應功能，防止盆腔臟器的脫垂及其帶來的功能損害，還促進了性生活的舒適和諧。

這些都是女性個人和家庭生活非常重要的一部分。

雌激素還調節機體的代謝：包括保鈉保水，增加血量和細胞外液；降低膽固醇，緩解動脈粥樣硬化，降低血管通透性，從而對心腦血管有良好的保護作用。

雌激素也促進肌肉蛋白質合成，對青春期發育與成長起促進作用。

雌激素有促進骨質緻密的作用，防止骨質疏鬆。

另外，雌激素還對神經系統、泌尿生殖系統以及皮膚系統等機體多個系統都有顯著功效，對維持女性機體的健康功不可沒。

此外，女性卵巢產生的少量雄激素對於女性性成熟的啟動、體毛的正常分布也必不可少，同時它還可以促進蛋白的合成，提高肌肉含量。

這對於女性的整體健康也是非常重要的。

因此，卵巢的功能是廣泛的。

女性的健康離不開卵巢功能的正常發揮，其減退甚至喪失，勢必對女性的健康造成極大的影響和威脅。

2、卵巢儲備功能減退及卵巢早衰的定義及病因

2.1 概述 絕經過渡期為從出現絕經的內分泌學、生物學和臨床特徵其到最後1次月經。

女性平均絕經年齡在49.5歲，正常絕經過渡期則在絕經前的1～2年。

絕經過渡期是女性一生的必經過程。

然而，因各種原因導致卵巢功能提前下降而使女性提前進入與年齡不相符的絕經過渡期甚至絕經則分別被稱為卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）［卵巢功能減退（premature ovarian insufficiency, POI）或卵巢反應不良（poor ovarian response, POR）］和卵巢早衰（premature ovarian failure, POF）。

隨著社會經濟的飛速發展，女性生育年齡的推後，加上環境與疾病的各種影響，POI及POF的發病率逐年升高^［1］，並因其對女性的健康與生活都帶來極大的不良影響，目前受到廣泛關注。

2.2 POI和POF的概念或診斷 POI被描述為40歲之前出現閉經、促性腺激素升高以及雌激素缺乏，目前尚無統一的國際診斷標準^［2］。

而POR即在輔助生殖技術（assisted reproductive technology, ART）實施過程中卵巢對促性腺激素刺激反應不良的狀態，主要表現為卵巢刺激周期發育卵泡少，獲卵數少和臨床妊娠率低。

POI和POR是女性生育力下降甚至喪失的危險信號，及早發現該類患者並給予合適ART治療手段是目前輔助生殖治療的一個重要領域。

2011年由人類生殖與胚胎協會首次提出了POR的博洛尼亞國際診斷標準^［3］。

然而該標準的截斷值、必要條件以及按此標準納入人群的均一性都存在缺點，需進一步大樣本的臨床隨機對照研究加以驗證^［4］。

POI或DOR進一步發展，最終卵巢功能衰竭，後者如提前發生即為POF。

POF定義為：40歲以下婦女，排除妊娠後，超過4個月閉經，間隔1個月至少2次基礎血FSH超過40 U/L。

POF在一般人群發病率為1%～3%^［5］。

卵巢早衰意味著女性提前喪失生殖能力。

在POI階段，要特別重視生殖能力的挽救和解決生育問題。

卵巢功能衰竭後，處理的重點轉向維持機體良好的狀態。

卵巢功能減退以及卵巢早衰診斷標準的確定有助於及早發現該類女性，儘早給予相應對策，保障其完成生育的夢想以及保證其擁有良好的生理健康以及生活質量。

3、POI和POF嚴重影響了女性的生殖和身體健康

3.1 近期影響

3.1.1 生育力下降或喪失 POI和POF對女性最嚴重的危害即為生育力下降或喪失。

眾所周知，隨著女性年齡的增加，婦女的生殖能力逐漸下降。

而年齡相關的生殖力下降最主要的原因為卵巢功能下降，也就是卵子質量及數量的減少。

ART中影響成功率最大的因素之一即為卵巢儲備功能。

卵巢儲備功能下降，促排卵無法獲得足夠卵子以選擇質量好的胚胎進行移植，妊娠率將明顯降低。

而且大劑量的用藥、反覆的促排卵和穿刺取卵，不僅給婦女帶來精神和身體的傷害，還帶來沉重的經濟負擔。

POF影響則更大，其自然妊娠率不到5%～10%^［6］。

大部分POF女性即使進行ART也很可能因無法取到卵而最後只能選擇贈卵或領養。

無法使用自己的卵子獲得妊娠，這對於女性以及整個家庭來講都無疑是一個非常沉重的打擊。

喪失生育功能極容易導致家庭的破裂，將更進一步加深女性和整個家庭的痛苦。

3.1.2 異常子宮出血 卵巢功能減退以及卵巢早衰的患者因卵巢功能狀態的波動容易出現無排卵性的異常子宮出血。

常表現為月經紊亂，經量增多等。

嚴重者可能出現突發性的大量子宮出血，而引起嚴重貧血、休克等。

長期的無排卵或稀發排卵，也容易導致子宮內膜的過度增生而引發癌變，嚴重影響婦女的健康。

3.1.3 圍絕經期症狀和心理狀態的困擾 POR及POF導致的性激素波動或減少將引起一系列軀體及精神心理症狀。

雌激素降低導致血管舒縮功能的不穩定，引起潮熱、盜汗，部分患者也會引起精神神經症狀，包括注意力不集中，情緒激動易怒或情緒低落、無法自控等情況，嚴重影響婦女的工作和生活。

自主神經失調如頭暈、失眠、耳鳴、心悸等不適感又加重了婦女的焦慮和抑鬱情緒，很有可能嚴重影響婦女在工作和生活上的表現以及人際關係的協調。

另外，提早絕經對於女性心理通常是一個嚴重的打擊，它將明顯影響婦女的情緒和心理狀態。

提早絕經的婦女其抑鬱和焦慮評分較正常女性明顯升高，體型的保持和性功能都受到明顯影響。

而且，手術或放化療導致的繼發性POF比原發POF的心理症狀更為明顯。

研究表明，藥物導致的早絕經或原發的POF婦女普遍處於輕度焦慮狀態，而手術導致的POF患者則處於中度焦慮狀態。

再者，繼發性POF的患者在生活的積極性和身體狀態的保持上都比原發POF更為消極^［7］。

因此，我們要關注早絕經對女性心理的影響，尤其是繼發性POF的患者，對之應給予及時的心理疏導和治療。

對於此類女性，積極的生活方式和尋求心理疏導是一線的治療，其地位甚至高於激素替代治療^［7］。

3.2 遠期影響

3.2.1 神經系統影響 POF加速了認知力的下降。

雌激素缺乏將導致記憶力減退、認知障礙和痴呆的發生。

絕經前卵巢切除而並未予激素替代的患者其阿爾茲海默病（Alzheimer disease，AD，又稱早老性痴呆）的發生率明顯升高。

Alzheimer病不僅使患者部分或完全喪失社會適應能力，而且這種嚴重的智力致殘將要經歷幾年甚至幾十年，對患者本人和家屬乃至社會都是沉重的負擔。

3.2.2 骨質疏鬆 在絕經前3年骨質丟失速度達到高峰，而在醫源性損傷導致的卵巢衰竭骨質丟失的速度是自然絕經骨質丟失速度的2倍^［8］。

骨質疏鬆伴隨而來的是劇烈的疼痛和身材變形，嚴重者並發骨折。

骨折輕者使活動受限，重者導致殘廢甚至長期臥床，繼發而來的是活動受限導致的心腦血管併發症、肺部感染、褥瘡等。

不僅對於個人健康，骨質疏鬆症對醫學和社會經濟的影響都是巨大的。

3.2.3 心腦血管疾病 血清低雌激素水平可部分解釋在絕經過渡期和絕經後迅速出現的血脂和碳水化合物的負面改變，平均年齡31歲的POF婦女與平均年齡52歲的正常絕經過渡期婦女，血脂和碳水化合物的改變相似^［9］。

血脂代謝紊亂與心腦血管意外的發生密切相關，絕經後狀態已被證實是心血管疾病發生的獨立危險因素。

目前已經有大量文獻證明早絕經可以增加心腦血管的發病風險，心肌梗死和心絞痛病死率的增加已被證實與絕經有關^［10］。

因此，歐洲心臟科醫師與婦產科醫師發表的一項關於對圍絕經期婦女心血管疾病危險管理的聯合聲明即強調了關注POI和POF對心臟影響的重要性^［11］。

3.2.4 泌尿生殖道症狀以及性功能的影響 長期雌激素的缺乏可出現泌尿生殖道萎縮症狀，導致性交疼痛，性交困難。

另外，雌激素導致陰道上皮糖原的缺乏，陰道上皮變薄受損，從而出現反覆陰道感染。

雄激素的缺乏會引起性慾低下，性喚起障礙，性生活不和諧等。

夫妻生活是家庭一個重要的潤滑劑，性生活的不和諧，對夫妻雙方無論在生理還是心理上都可能造成嚴重的損害，甚至導致家庭的破裂進而間接影響社會的穩定。

3.2.5 皮膚的影響 皮膚是雌激素起效最快和最明顯的靶器官。

長期的低雌激素可以導致皮膚變薄和膠原含量減少。

並且雌激素的缺乏使皮膚角質形成減少而喪失皮膚的屏障功能^［12］。

因此，POI或POF患者因長期雌激素缺乏可以加速皮膚的老化，使皮膚彈性下降、皮膚鬆弛乾燥，影響女性的儀容。

這對於新時代更加追求美麗的女性來說無疑是雪上加霜。

因此，POI和POF不但威脅了女性的生殖健康，同時也嚴重影響女性的身心健康，必須高度重視其對女性生活質量和健康的影響。

4、POI以及POF的預防和診療策略

4.1 預防POI及POF 首先，我們應加強宣傳教育，強化意識，讓患者自主規避可能導致卵巢功能損害的因素，保護卵巢功能。

包括積極治療原發病，避免接觸有毒化學物質，保持良好的生活習慣和積極的心態，做好避孕工作，減少人流次數，合理預防盆腔感染。

其次，作為醫務工作者，我們更應該給患者以正確的導向和建議，規避醫源性卵巢損傷。

如把握好盆腔手術的指征，術中儘量避免對卵巢組織的傷害等對卵巢功能可能有影響的操作，儘量保留剩餘的卵巢組織。

對於必須化療的患者儘量採用局部化療以及使用合理的靶性更強的藥物。

對於需接受放療的患者必須做好防護措施，儘量使用局部後裝放療技術，必要時採取卵巢移位等卵巢功能保護的措施。

4.2 POI及POF的治療 卵巢功能的下降幾乎是不可逆的，一旦發現POI應及時進行處理。

對於無生育要求者，應建議其在密切監測下適時根據指征進行激素替代治療，改善其生活質量，以及保護其機體其他器官的健康。

對於有生育要求的患者，應積極採取各種輔助生殖技術。

尤其對於需進行放化療的未生育的腫瘤患者，可考慮在治療前先進行生育力保存，包括冷凍胚胎、冷凍成熟卵子或不成熟卵子和冷凍卵巢組織。

這些技術為那些卵巢功能受到影響的婦女提供了解決生育的問題帶來了新的希望。

因此，對於女性的生殖健康和身心健康，正常的卵巢功能確實是她們的瑰寶！

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