隱藏在不孕症背後的女性盆腔結核

作者：盧水華

來源：復旦大學附屬上海市公共衛生臨床中心

深受不孕症之苦的女青年小張

猴年春節剛過，30多歲的女青年小張牽著老公的手，笑滋滋地來到復旦大學附屬上海市公共衛生臨床中心結核科專家門診報喜，高興地告訴醫護人員，結婚六年後，自己終於懷孕了。

這可是一件大喜事！可是為什麼小張要來結核科報喜呢？

小張長得眉清目秀，身材健美，上大學時曾是校排球隊主力，6年前與大學同學結婚，婚後一直不孕，可急壞了雙方父母，男女雙方也很著急，多次在各地不孕不育門診檢查，男方各方面檢查正常，小張曾於4年前在當地婦產科醫院，懷疑輸卵管炎性阻塞，進行輸卵管通液3次，仍沒有懷孕，3年前超聲波提示子宮肌瘤及雙側附件囊腫，於當地醫院行子宮漿膜下小肌瘤挖出+輸卵管系膜囊腫剝除術，術中發現患者輸卵管嚴重變形扭曲，盆腔嚴重粘連，術後病理提示慢性肉芽腫炎症，建議至結核專科醫院就診，但小張自覺家庭成員都沒有結核病，自己多方檢查也沒有發現肺結核，未引起足夠重視，因此也沒有到醫院進行進一步積極檢查及治療。

過了半年多小張又開始感覺下腹部脹痛，在當地醫院抗炎治療病情沒有改善，還出現月經紊亂，經人推薦到我院結核科就診，經檢查雙側附件區病變伴周圍炎性滲出、盆腔積液，考慮結核，胸部CT也發現縱膈內淋巴結腫大並鈣化，兩側胸膜局部增厚，複習外院病理片並重新做抗酸染色顯示（+），確診盆腔結核，給與積極抗結核治療一年，患者腹部病情逐步改善。

停藥半年後，在醫生的指導下，小張終於懷孕了。

因此出現了文中開頭的那一幕。

隱藏在不孕症背後的女性盆腔結核

那麼，什麼是盆腔結核呢？女性盆腔結核又稱結核性盆腔炎，是結核分枝桿菌感染引起的女性盆腔生殖器官（包括卵巢、輸卵管、子宮）及盆腔腹膜與子宮周圍的結締組織的特異性炎症。

好發於20-40歲女性，以輸卵管結核多見。

近年來隨著全球結核病發病率的升高，女性盆腔結核的發病率也呈明顯上升趨勢。

因其具有臨床表現多樣性、不典型性、無特異性等特點，往往易漏診、誤診，多被誤診為卵巢惡性腫瘤、子宮內膜移位囊腫、或一般的盆腔炎症，女性盆腔結核誤診率高達65.3%。

由於本病的表現不典型，小張的盆腔結核的診斷延誤了數年。

下面結核小張的病例，跟讀者分享一下盆腔結核基本常識和注意點：

1、盆腔結核的來源？盆腔結核常繼發於身體其他部位的結核，如肺結核，腸結核，腹膜結核等。

2、哪些情況下提示盆腔結核？盆腔結核常見臨床表現下腹部脹痛不適、腰背酸痛、尿頻、白帶增多，痛經、月經紊亂如月經量少，周期明顯延長，甚至閉經等等局部表現。

部分患者可有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身中毒症狀，以上症狀可單一或多項同時存在；亦可無明顯症狀或體徵，而在體檢時發現盆腔積液、盆腔內包塊、囊腫，或以不孕不育就診。

3、盆腔結核有哪些危害呢？由於盆腔結核起病緩慢、病程長、診斷困難，給患者帶來很大的身心痛苦及財力的消耗，不少患者輾轉於多家醫院，花費了大量的精力，很多人最終通過剖腹探查或腹腔鏡探查而得到診斷。

青春期女性的盆腔結核常首先侵犯輸卵管，因缺乏特異性臨床表現，最後就診時輸卵管已嚴重病變，導致原發性不孕，宮外孕、流產，不孕不育則是牽動整個家庭的大事，對女性患者造成極大的心理壓力。

據文獻報導：不明原因的不孕症經腹腔鏡探查發現，盆腔結核發病率達5.83%。

且輸卵管及子宮內膜病變使輔助生殖技術的妊娠率低於其他原因不孕者。

因此，盆腔結核的發病應引起廣大臨床醫師及患者的重視，及早發現、及早診斷及治療。

4、如何診斷盆腔結核該？盆腔結核的診斷，首先應行腹盆腔超聲波、CT或MRI檢查，明確有無局部病變；同時，可行結核菌素皮膚試驗，血沉、或T-SPOT檢查；並且應行胸片篩查，必要時還要行胸部CT檢查，排除有無肺部結核病灶，如有異常，應完善痰結核菌塗片及培養檢查。

取陰道分泌物行結核菌塗片、培養檢查或診斷性刮宮檢查。

如診斷困難者可行超聲波或CT引導下盆腔腫塊或囊腫穿刺術，必要時可腹腔鏡病理活檢，一般不主張行剖腹探查等創傷較大的檢查。

5、如何治療盆腔結核的治療？預後怎麼樣？治療原則應選用3-4種一線抗結核藥物聯合治療，療程9-12個月，當對一線藥物耐藥時，應以藥敏結果為依據，選擇敏感藥物，耐藥患者要延長療程至18-24個月。

同時注意加強營養、注意休息。

對臨床上診斷困難，但高度懷疑的患者，可選擇診斷性抗結核治療。

對於盆腔包塊較大、藥物治療效果不佳或治療後復發的患者，可選擇手術治療，但手術治療應在抗結核治療4-8周後，擇期進行。

關於預後，抗結核治療盆腔結核療效肯定，早發現、早診斷、早治療有助於恢復或拯救女性的生殖功能。

結核病對婦女的危害

除了盆腔結核病之外，據世界衛生組織測算，在2013年大約有330萬婦女患肺結核及其他部位結核病，近70％的病例集中於非洲和東南亞地區。

結核病是育齡期婦女的頭號殺手，在2013年就有51萬育齡期婦女死於結核病。

結核病對母親健康的影響很大，母親患結核病可導致圍產期死亡率增高6倍，早產和低體重胎兒發生率增高2倍。

孕婦患HIV合併結核病使母嬰死亡率增高300％。

這些事實都提醒我們應該更加重視婦女結核病的防控。

盧水華

盧水華：復旦大學附屬上海市公共衛生臨床中心 結核科主任；上海市醫學會結核病專科分會主委；中國醫促會結核病分會副主委；中華醫學會結核病分會臨床學組組長

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