盆腔結核-沉默的不孕殺手

結核菌進入肺部可引起肺結核，結核菌還可侵入人體胸膜、腹膜、骨、生殖道及淋巴系統、泌尿系統等，使這些部位也得結核病。

其中女性的盆腔結核，危害性大，難診斷，常導致女性不孕。

盆腔結核-沉默的不孕殺手

病例1：

今年27歲的李女士，結婚兩年，一心想做媽媽的她，儘管沒有不孕的家族病史，卻從來沒有懷孕。

她來到江蘇省人民醫院生殖中心，輸卵管造影檢查提示為雙側輸卵管積水，經過腹腔鏡手術，李女士被確診為盆腔結核，由結核侵犯輸卵管引起積水導致不孕。

我們先來了解一下盆腔結核：由結核桿菌引起的輸卵管、子宮內膜、卵巢、盆腔腹膜及子宮頸等女性生殖器官的炎症，稱為女性生殖器結核，又稱為結核性盆腔炎或盆腔結核。

多發生於20～40歲婦女，也可見於絕經後的老年婦女。

以輸卵管結核最常見，約占女性生殖器結核的85%～95%；其次為子宮內膜結核，占50%～60%，常常是由輸卵管結核蔓延擴展到子宮所致，並發盆腔腹膜結核時，子宮表麵漿膜上也可有散在的結節性病灶。

當女性有月經進行性減少或閉經，伴有低熱盜汗、慢性盆腔不適久治不愈，無緣無故的輸卵管梗阻時，都應考慮盆腔結核的可能，尤其是原發不孕合併輸卵管積水和梗阻的患者。

由於盆腔結核的表現多樣，不典型，無特異性，非常容易漏診、誤診。

診斷盆腔結核，要結合：

①患者的病史、基礎體溫、盆腔超聲檢查，同時依據PPD皮試、血沉、結核感染T細胞檢測（T-SPOT）等檢查判斷有無結核感染及結核活動；

②胸部X線及CT的檢查，有助於排除肺部結核病灶；

③子宮內膜的病理檢查及子宮輸卵管碘油造影亦有助於盆腔結核的診斷；

④腹腔鏡手術或開腹探查，取得病灶的病理證據，是診斷盆腔結核的金標準，術中可發現典型的結核表現，包括腹膜表面粟粒樣結節、乾酪樣病變，盆腹腔廣泛粘連，輸卵管僵硬、扭曲、瘺管形成、傘端閉鎖、間質部阻塞，伴腹水、包裹性積液等，同時取組織送病理檢查明確診斷。

圖：盆腔超聲波示結核性包裹性積液

病例2：

張女士，32歲，3年前發現月經量逐漸減少，目前月經量僅為原來的1/3，由於結婚1年仍未懷孕，來生殖中心就診後檢查發現宮腔粘連，張女士很納悶，自己從來沒有流過產，也沒做過宮腔的手術，怎麼會發生宮腔粘連呢？最終血液學檢查提示張女士存在結核感染，胸部CT提示患有陳舊性肺結核。

考慮張女士的宮腔粘連是由於過去的結核感染引起的，可是張女士實在想不起來，自己何時患過結核。

絕大多數盆腔結核為繼發感染，主要繼發於肺結核和腹膜結核，約10%肺結核患者伴有生殖器結核。

40%的結核患者是沒有症狀的，結核菌經血液傳播到生殖系統，大多數生殖器結核病程緩慢、缺少典型症狀或無症狀，容易被忽略。

既往臨床上認為是慢性盆腔炎、月經失調或不孕症的病例中，最後發現不少是生殖器結核。

結核病對女性的健康影響很大，對於確診斷或高度懷疑結核明應立即給予正規的抗結核藥物治療。

盆腔結核的治療原則是抗結核藥物治療為主，休息營養為輔。

遵循早期、聯合、規律、適量、全程的原則。

約90%女性生殖器結核可以有效，但是結核造成的輸卵管損害和內膜損害是不能逆轉了。

近年採用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈黴素和吡嗪醯胺等抗結核藥物聯合治療，將療程縮短為6～9個月。

病例3：

劉女士，33歲，3年不孕病史，當地輸卵管造影提示雙側輸卵管不通，因輸卵管因素行IVF治療，移植2枚胚胎後妊娠，孕50天出現持續性高熱不退，常規抗生素治療無效，同患者及其家屬充分溝通後行胸片檢查提示粟粒性肺結核。

因抗結核藥物具有胚胎毒性，患者家屬選擇手術終止妊娠後抗結核治療，病情好轉後再次進行冷凍胚胎移植，最終獲得足月妊娠，分娩一健康女嬰。

結核是傳染病，與結核病患者接觸之後有可能感染結核菌，特別是肺結核。

如果是免疫能力正常的人，可能是一直攜帶病菌，並不發病，一旦因為疾病或者其他原因出現免疫能力低下時，結核病就有可能發作，例如糖尿病患者血糖控制不良，或是妊娠的患者，這種感染稱為潛伏性結核感染。

圖：結核桿菌示意圖

在IVF-ET後妊娠患者，由於超促排卵和胚胎移植後，超生理劑量的雌激素使得血管壁通透性增加，利於結核分枝桿菌播散，同時懷孕後HCG水平的升高能夠抑制淋巴細胞免疫功能，使孕婦抵抗力下降，容易感染結核桿菌,或使體內的舊病灶復發。

潛伏性結核的診斷相對較困難，然而妊娠合併結核的結局不良，因此預防並篩查出結核，及時給予治療顯得尤為重要。

據文獻報導，結核感染引起輸卵管及子宮內膜病變行IVF治療的患者，妊娠率低於其他原因不孕者。

而一旦懷孕，母親圍產期死亡率增高6倍，早產和低體重胎兒發生率增高2倍。

因此建議存在結核感染的患者須正規抗癆治療後再接受輔助生殖治療，否則即使僥倖成功，在懷孕期間，結核菌也容易經血行播散至全身，遭遇生命危險。

結核正悄然抬頭，成為掩藏在不孕背後的沉默殺手，盆腔結核應引起醫生及患者的重視，及早發現、及早診斷、及早治療。

本文作者：

王琳

醫學博士，主治醫師

江蘇省人民醫院生殖中心

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