生殖激素的測定與臨床應用

在女性的不孕不育、女性生殖內分泌功能紊亂、月經不規則、閉經等疾病的診治中，生殖激素的測定是必須的手段之一。

臨床上經常測定的激素有：性激素（包括，雌激素、孕激素、雄激素），促性腺激素（包括卵泡刺激素、黃體生成素），以及垂體泌乳素和性激素結合球蛋白等。

一、激素簡介

1、雌激素

雌激素為女性體內的主導激素，包括雌二醇（E2）、雌酮（E1）和雌三醇（E3）。

卵巢主要合成雌二醇（E2）和雌酮（E1）兩種雌激素，但循環血中尚有雌三醇（E3）。

E2是女性體內生物活性最強的雌激素。

正常育齡婦女體內主要為雌二醇，循環血中含量67pmol/L～1800 pmol/L不等，隨著月經周期呈周期性改變。

在卵泡期初水平最低，可低至100 pmol/L以下，在排卵期最高可達1800 pmol/L以上。

絕經後婦女E2水平持續低於100 pmol/L。

雌酮在育齡婦女血循環中的水平約為70～500 pmol/L，也呈周期性變化，絕經後E1水平持續在110～135 pmol/L之間。

絕經後E1/ E2值顯著升高，E1為絕經婦女體內主要的雌激素。

據認為E1對防止老年性痴呆有益。

在育齡婦女循環血中的E3是E2和E1的降解產物，活性最弱。

但是妊娠期E3則是非孕期的幾百倍乃至上千倍。

孕晚期測定母血或尿中E3值，對評價胎兒胎盤單位功能有重要價值。

臨床上聯合測定雌二醇和促性腺激素對月經紊亂、閉經等性腺軸功能障礙的診斷有定位有價值。

2、孕激素

孕酮是卵巢分泌的具有生物學活性的主要孕激素。

循環血中或尿、糞中排出的孕二醇是孕酮的降解產物。

正常育齡婦女排卵前孕酮的水平小於2.0nmol/L, 排卵後的水平為>8 nmol/L。

孕酮水平持續小於8 nmol/L往往提示排卵障礙。

絕經後孕酮水平持續小於2.0 nmol/L。

臨床上測定循環血中孕酮濃度主要用於判斷患者是否有排卵，以及黃體功能是否健全，因此要求在月經前的一周採血。

3、促性腺激素 卵泡刺激素（FSH）與黃體生成素（LH）均為垂體分泌的糖蛋白激素。

FSH的正常範圍為4～40IU/L，是卵泡發育中必不可少的激素，其分泌受下丘腦GnRH的調節與E2、P和卵巢抑制素等的反饋調節。

LH的正常範圍為5～200IU/L，在促排卵及黃體發育成熟中起重要作用。

一般情況下其值在20 IU/L以下，只有在促排卵的短時間內（排卵期）可高達200 IU/L。

LH、FSH值持續升高在40 IU/L以上，特別是FSH值的持續升高，提示卵巢功能衰退。

因此，50～65歲之間的絕經婦女LH、FSH持續在高水平。

在男性，LH促進睪丸間質細胞增生，刺激間質細胞合成和分泌雄激素，以供精子生成的需要。

FSH與曲細精管的支持細胞膜受體結合，刺激性激素結合球蛋白的生成，高濃度的性激素結合球蛋白使曲細精管腔內的睪酮維持在較高水平，以促進生殖細胞分化成熟的精子。

睪酮對LH、FSH的分泌有負反饋調節作用。

正常成年男性的LH、FSH值約為5 IU/L左右。

4、垂體泌乳素（PRL）

垂體前葉分泌的另一種蛋白激素，育齡婦女非孕時為5~30ng/ml。

在卵泡期較低，黃體期較高。

PRL的分泌呈脈衝式，在一天24小時中的分泌節律大約是夜間的分泌高於白天，上午8～10點最低為基礎分泌狀態，中午12點開始升高，下午4點、8點均有分泌高峰。

此外PRL的分泌還會因緊張、受刺激等因素而升高。

因此，測PRL最好在靜息狀態下，於上午8～10點採血。

PRL為女性維持正常生殖功能的重要激素之一，除了在妊娠末期與哺乳期間參與泌乳外，PRL在生殖生理中的功能是多方面的如：在月經周期中增加及維持黃體的LH的受體，繼而維持較高的孕激素生成。

以及抑制纖溶酶原激活劑等。

PRL的異常升高是月經紊亂、閉經、不孕不育最常見的原因之一。

5、睪酮（T） 睪酮為血循環中的主要雄激素。

睪丸Leydig細胞在LH的作用下， 連續不斷的生成和分泌睪酮。

在女性，睪酮主要由卵巢產生，且可為卵巢內雌二醇合成的前體。

正常成年男性睪酮水平為：12～34 nmol/L；女性為0.4～3.6 nmol/L。

增高見於睪丸間質細胞瘤、垂體功能亢進、畸胎瘤、女性多毛症等。

降低見於性功能減退、不育、垂體功能減退、發育遲緩、男性更年期等。

二、激素測定的常用方法與單位

目前臨床上用於激素測定的常用方法有（1）放射免疫分析法 (Radioimmunoassay RIA)，靈敏度10-9 ~ 10-12 g (ng，pg，nmol/L, pmol/L)；（２）酶聯免疫吸附分析法(Engyme Labled immunosorbent assay ,ELISA) ，靈敏度 10-9~10-10 g (ng，pg，nmol/L, pmol/L)；（３）免疫放射分析法(Immuno Radio metric assay，IRMA) 抗體作標記，靈敏度高於10-9~10-12 g (ng，pg，nmol/L, pmol/L)；（４）時間分辨螢光免疫分析(DELFIA)，靈敏度達： 10-12~10-15 g （ng，fg，nmol/L, fmol/L）；（５）酶放大化學發光法（IMMULITE）敏度高於10-9~10-12 g (ng，pg，nmol/L, pmol/L)；（6）電化化學發光（ELECSYS）敏度高於10-9~10-12 g (ng，pg，nmol/L, pmol/L)。

雖然，隨著技術的進步新的測定方法在不斷問世，但上述測定方法並沒有離開標記免疫學測定的基本原理，只是測定的速度、精度和自動化程度有所不同。

因此，同一份標本用不同的測定方法，其結果可有所不同，但總的趨勢是一致的。

激素含量常用的單位有：

1. LH、FSH: IU/L mIU/ml

2. PRL: ng/ml或mIU/ml(IU/L)

3. E2: Pg/ml(舊)p mol/L(法定) (舊→法定轉換係數3.67)

4. P: ng/ml(舊) n mol/L(法定)(舊→法定轉換係數3.18)

5. T: ng/dl(舊) n mol/L(法定)(舊→法定轉換係數0.0347)

用不同的單位表示，其正常範圍的數值可完全不同。

三、激素測定的目的與選擇

1、輔助診斷月經紊亂、閉經的原因。

生殖激素紊亂常常是月經紊亂、閉經的主要原因。

對月經紊亂、閉經者作LH、FSH 、E2、P、 PRL測定，結果可表現為

（1）PRL升高，同時伴有E2、P水平降低，此為高PRL血症引起的卵泡發育與排卵障礙。

（2）PRL正常範圍，LH、FSH水平增高但在正常範圍，尤其LH增高較多，可達FSH的三倍，E2正常，P持續低水平，排卵障礙----多囊卵巢綜合症可能。

（3）PRL正常範圍，LH、FSH 、E2、P均低水平，垂體或垂體以上部分功能障礙，需作垂體興奮試驗以明確診斷。

（4）PRL正常範圍， E2、P持續低水平，如E2小於73 p mol/L， P小於2 nmol/L，而 LH、FSH均高於40IU/L，卵巢功能衰退可能。

2、判斷體內激素水平是否真正處於絕經期。

對疑為更年期綜合症的病人，有條件的情況應作LH、FSH、PRL、E2、P、直接測定。

絕經初期E2、P持續低水平，而 LH、FSH高於正常參考範圍，均大於40IU/L，60歲以後隨著垂體的衰老，LH、FSH開始降低，方小於40IU/L。

3、激素替代治療（HRT）時的體內激素監測。

HRT時有時需要測定體內激素，以判斷用藥量是否合適。

4、性早熟的輔助診斷。

青春期前（一般為小於9歲的兒童）出現第二性徵，伴有性激素和促性腺激素的升高，排除腫瘤等因素後可診斷為性早熟。

5、不孕不育的診斷和治療。

在不孕不育的診治中，激素的測定是必不可少的。

（1）高PLR血症的診斷 建議對所有疑有生殖內分泌功能失調引起不孕不育者均應作PRL、TSH測定，於卵泡期上午8～10時採血為宜。

PRL升高是不孕不育的常見原因。

6、其他需要測定激素的情況 如男性性功能障礙和女性多毛症等，需要作雄激素測定。

女性高雄激素臨床表現時，測定睪酮最好與性激素結合球蛋白(SHBG)同時測定或者測定游離睪酮(FT)，游離睪酮才反映體內的雄激素活性。

四、實例分析

• FSH、LH、PRL正常範圍 ，E2正常範圍，P下降（經前），（臨床： 月經紊亂）如：

PRL：18 ng/ml,

LH:13IU/L， FSH: 7.2IU/L，

E2 :328pmol/L，P: 3.2nmol/L.

¾ 無排卵

• E2低水平，P低水平，FSH、LH正常範圍或低水平（臨床： 月經紊亂）如：

PRL：5ng/ml, LH:3.1IU/L，

FSH: 2.2IU/L，

E2 :128pmol/L，P: 2.2nmol/L.

– 垂體以上部位功能障礙

E2、P 、PRL正常範圍， FSH、LH高水平，（臨床： 月經紊亂，不是閉經）如：E2：1500pmol/L， P： 3.2nmol/L

FSH： 38IU/L， LH ：72 IU/L

¾ 排卵期可能

• E2、P高水平，FSH、LH更年期或絕經後水平，（ 臨床：閉經）如：

E2 ： 1800pmol/L，P：45 nmol/L，

FSH： 63IU/L，LH： 58 IU/L。

¾ 使用外源性激素後可能

• E2、P 均低水平，LH、FSH 高水平，（ 臨床：閉經）如：

E2 < 75pmol/L，P < 1 noml/L，

FSH > 80 IU/L，LH > 80 IU/L

¾ 絕經期的激素水平

• E2、P、LH高水平，FSH也高，但 < ４０，如：

E2 ： 2400pmol/L，P：92nmol/L，

LH ：92IU/L，FSH：28IU/L

¾ 早孕可能

五、生殖激素測定中需注意的問題

1、年齡

患者的年齡是判斷性激素，促性腺激素是否正常的重要依據。

青春期前性激素，促性腺激素均處低水平，低於正常生育年齡的男女。

女性更年期後性激素明顯降低，而促性腺激素（LH、FSH）在50-65間持續高於40 IU/L，而65歲以後隨著垂體的衰老，LH、FSH值漸下降，到80歲左右時只有幼兒的FSH、LH水平了。

2、周期

月經周期是判斷女性性腺軸激素是否正常時需考慮的問題。

如要考察是否排卵，應在月經中期測定LH峰值。

觀察黃體功能應在經前1周左右採血。

女性性激素，促性腺激素測定的檢驗單上必須有末次月經時間，以備分析結果時參考。

3、綜合判定結果 性腺軸功能的判斷需要幾個激素同時測定，聯合分析。

如雌激素水平持續低於100pmol/L,究竟是卵巢本身功能障礙還是垂體或下丘腦的問題,只有與LH、FSH同時測定才能判定。

E2水平持續低於100 pmol/L，FSH、LH水平持續高於100IU/L，則表明卵巢本身出了問題。

而E2、FSH、LH均為低水平則為垂體以上部份功能障礙，進一步的診斷需作垂體興奮試驗。

4、結果判斷時需考慮的其他因素 正用激素類藥物或進食含激素食物等將影響測定結果；高脂餐後採血，血脂太高影響脂溶性激素在血液中的分布，在血液的脂質層中激素高，血清中激素減少，同時脂類干擾測定中的免疫（抗原－抗體）反應，造成結果偏低。