AMH是啥？與卵巢儲備的又有什麼關係！

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抗苗勒氏管激素(Anti-Mullerianhormone，AMH)是轉化生長因子β（TGF-β）超家族成員，是由睪丸未成熟的支持細胞（Sertoli細胞）及卵巢初級卵泡、次級卵泡和小竇卵泡(<8mm)的顆粒細胞所分泌的一種糖蛋白。

AMH和竇卵泡數是臨床判斷卵巢儲備功能最常用的標誌物。

由於AMH的檢測更為客觀，不受月經周期和操作者主觀性的影響，因此AMH被認為是優於竇卵泡數的指標。

AMH的由來：

抗苗勒氏管激素最初被稱為男性激素苗勒氏管抑制物(MIS)。

20世紀40年代AlfredJost等人的研究發現其在早期胚胎髮育時向雄性的性分化誘導中起著重要作用，即睪丸產生的苗勒氏管抑制物誘導苗勒氏管的退化，使中腎管在雄激素的作用下向男性生殖道發育，分化為附睪管、輸精管和射精管。

苗勒氏管抑制物缺乏時，胚胎將發育成雌性表型，中腎管退化，苗勒氏管分化成陰道上部，子宮和輸卵管。

數年後發現這種物質是由睪丸的Sertoli細胞產生的，稱為抗苗勒氏管激素。

胚胎睪丸最早於孕8周時開始產生AMH。

後來的研究發現女性卵巢也分泌AMH。

1981年Hutson等首次發現雞的卵巢顆粒細胞分泌AMH。

1999年有研究表明人類卵巢竇前卵泡於出生前孕36周開始分泌AMH。

女性血清AMH的來源：

如下圖所示，女性血清中的AMH主要由小於8mm的竇卵泡的顆粒細胞分泌，初級卵泡和次級卵泡的顆粒細胞也分泌少量AMH。

而原始卵泡、大於8mm的竇卵泡和成熟卵泡不分泌AMH。

卵巢內卵泡的發育過程及卵巢儲備

卵泡的生長和發育，依次經歷以下階段：原始卵泡、初級卵泡、次級卵泡、三級卵泡（即竇卵泡）、成熟卵泡。

在人類，這個過程至少需要220天或八個月經周期。

超聲一般能顯示2mm以上的竇卵泡，因此大量的卵泡超聲無法顯示。

卵原細胞從孕7周起開始形成並增生，孕20周左右女性胎兒卵巢內的卵細胞數目達到峰值約6～7百萬，這些原始卵泡逐漸向卵巢皮質聚集，形成原始卵泡池，這個原始卵泡池叫做卵泡儲備或者卵巢儲備。

孕20周後大量的卵細胞凋亡。

同時有一些卵泡擺脫休眠狀態，開始生長，離開卵泡池，這一過程稱為卵泡的募集。

隨著凋亡和募集的開始，卵泡池開始消耗的過程。

目前認為人類卵巢沒有再產生原始卵泡的功能，因此女性的卵巢儲備將持續降低，不會增加。

健康女嬰出生時，原始卵泡的數目已減少至約30～40萬。

至青春期時原始卵泡的數目約為20萬。

生育年齡女性每個月經周期開始有多個卵泡同時發育但一般僅1個或2個卵泡發育至成熟卵泡，其餘卵泡相繼閉鎖，另有部分卵泡凋亡，使卵巢儲備繼續下降。

絕經前10年，卵泡丟失的比例增加，直至卵泡耗竭，導致絕經。

絕經年齡約為51歲。

正常女性一生中血清AMH水平的變化規律和卵泡的募集曲線

上圖中紅線代表正常女性一生中血清AMH的變化規律。

出生後新生兒期有一個小的AMH峰，之後至9歲AMH持續上升，9-15歲期間AMH先稍有下降後上升，15歲後AMH出現第二次持續增長，至約25歲時達到峰值，之後AMH濃度持續下降，接近絕經期時，AMH便漸趨於零，直到絕經後（約51歲）將無法測出。

上圖中藍線表示卵巢內非生長卵泡的募集曲線。

出生後至15歲期間卵泡的募集是持續上升，而15歲後卵泡的募集是持續下降。

25歲以後卵泡數的下降和AMH的下降成高度正相關（相關係數r=0.96），這是AMH可以作為25歲後間接反映卵巢內儲備的原始卵泡水平的理論基礎。

25歲以前兩者的關係較為複雜，其中9歲前為正相關而9-25歲間為負相關，因此25歲以前根據AMH水平來間接判斷卵巢儲備功能應當謹慎。

AMH的臨床檢測意義

1卵巢儲備功能評估：

AMH值會隨著卵巢功能的變化呈起伏變化。

AMH濃度越高，間接說明卵巢內原始卵泡的庫存量越大，生育能力自然就較強。

AMH降低時，代表卵巢正在老化，表示女性生育力的衰退。

因此通過檢測AMH可更早更準確反映年齡相關卵巢儲備功能的下降，可用於指導生育年齡女性有計劃備孕。

2輔助生殖技術：

AMH水平能夠預測卵巢反應性，可根據AMH數值來判斷使用促排卵藥物的用量。

此外，AMH預測卵巢過度刺激綜合徵（OHSS）優於年齡和BMI，發生OHSS患者的基礎AMH較正常人高6倍，提示AMH可能提前預測OHSS。

3多囊卵巢綜合徵（PCOS）：

PCOS是人群中最常見的生殖內分泌紊亂疾病。

臨床研究發現，PCOS患者血清AMH水平高於正常水平2～3倍，因此血清AMH水平今後可能會成為PCOS診斷標準之一。

4卵巢功能早衰（POF）：

卵巢功能早衰患者血清AMH水平明顯低於正常同齡女性，與絕經期婦女水平相當。

由於AMH不僅由小竇卵泡產生，即使彩色超聲檢測不到的小卵泡同樣可以分泌，且其分泌與月經周期無關，不參與下丘腦-垂體-性腺軸的負反饋調節，因此AMH有望成為早期預測POF發病的臨床指標。

5預測絕經發生的年齡：

AMH水平與絕經年齡密切相關，血清AMH水平在絕經前5年逐漸降低，故目前認為血清AMH可以預測絕經年齡。

6卵巢顆粒細胞瘤：

由於AMH僅由顆粒細胞表達，其表達水平由卵巢初級卵泡、次級卵泡和小竇卵泡的顆粒細胞決定，說明AMH可以作為卵巢顆粒細胞瘤的一個標記物。

研究表明76%～93%的卵巢顆粒細胞瘤中AMH表達均為陽性，且AMH與卵巢顆粒細胞瘤的腫瘤大小及分化程度具有獨立相關性，並且對卵巢顆粒細胞瘤的復發有一定預測價值。

7相關疾病輔助診治：

AMH的檢測可用於預測和評估放療、化療，以及卵巢手術等治療對患者卵巢功能的影響，指導治療方案的選擇。

小結：

• 卵巢儲備是指卵巢內的原始卵泡池。
  
  

  
  

• 血清中的AMH由小於8mm的竇卵泡、初級卵泡和次級卵泡的顆粒細胞分泌。
  
  原始卵泡不分泌AMH。
  
  

  
  

• 女性25歲時血清AMH達到峰值，之後持續下降，接近絕經期時，AMH便漸趨於零，直到絕經後將無法測出。
  
  

  
  

• 女性25歲以後卵泡數的下降和AMH的下降成高度正相關（相關係數r=0.96），因此AMH可以間接反映女性25歲後卵巢內儲備的原始卵泡數。
  
  

  
  

• AMH可用於卵巢功能評估，指導生育年齡女性有計劃備孕。
  
  

  
  

• AMH可用於指導輔助生殖治療時促排卵藥物用量的個體化和預測卵巢過度刺激綜合徵的風險。
  
  

  
  

• 血清AMH水平有助於診斷多囊卵巢綜合徵、卵巢功能早衰、預測絕經年齡。
  
  

  
  

• AMH可以作為卵巢顆粒細胞瘤的一個標記物，也可用於預測和評估放療、化療，以及卵巢手術等治療對患者卵巢功能的影響，指導治療方案的選擇。
  
  

參考文獻

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