子宮縱隔一定要做手術嗎?

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子宮縱隔是一種常見的子宮畸形

女性生殖器官在形成、分化的過程中,若受到某些內源性因素(如基因或染色體異常等)或外源性因素(如使用性激素類藥物)的影響,原始性腺的分化和發育過程發生改變,導致各種女性內外生殖器官畸形的發生。

先天性子宮畸形因為與不良的生殖結局有關,如不孕、自然流產等,更易被生殖醫學專家所關注。

子宮畸形在正常人群的發生率約為0.1%~2%,不孕人群中子宮畸形的發生率為2.4%~6.3%,復發性流產患者中子宮畸形的發生率為12.6%~18.2%,最常見的畸形是縱隔子宮,約占子宮畸形的80%~90%。

子宮縱隔易發生不孕、流產、早產、胎位異常、胎兒生長受限等,若胎盤粘連在隔上,可出現產後胎盤滯留、產後出血。

子宮縱隔的分類

女性生殖器官畸形的國際分類很多,目前在世界範圍內被廣泛接受。

根據2015年中華婦產科學分會「女性生殖器官畸形診治的中國專家共識」常用的分類包括兩種。

其一,美國生育協會(American Fertility Society,AFS)1988年修訂的女性生殖器官畸形分類系統,此分類清晰易用,基本涵蓋了臨床常見的絕大多數女性生殖器官畸形,其中將子宮畸形分成7種類型,其中縱隔子宮為V類,指宮底內陷深度<1cm,宮腔內隔深度>1.5cm,包括完全性縱隔子宮、部分性縱隔子宮(表1),但AFS分類系統仍有一些問題沒有解決:例如,某些特殊的子宮畸形尚未納入分類,弓形子宮是否有必要單獨列出,還是直接歸入縱隔子宮亞型等。

其二,2013年6月歐洲人類生殖與胚胎學會(ESHRE)及歐洲婦科內鏡學會(ESGE)發布的新的女性生殖器官畸形分類共識,以解剖學為基礎,將最常見也最重要的子宮畸形分為7個主型,各主型根據臨床意義又分不同亞型,並按嚴重程度從輕到重進行排序,子宮頸及陰道的畸形單獨根據臨床意義分為不同亞型。

縱隔子宮為U2類,其中a部分縱隔子宮(宮底內陷<宮壁厚度的50%且宮腔內隔厚度>宮壁厚度的50%)b完全縱隔子宮(宮底內陷<宮壁厚度的50%)(表2)。

歐洲人類生殖和胚胎學協會年會/歐洲婦科內鏡協會(ESHRE/ESGE)2015年發表了女性生殖道畸形診斷塞薩洛尼基共識,對新的診斷技術和標準做了補充。

子宮縱隔的診斷

臨床表現:子宮縱隔患者多為無症狀女性,如合併有宮頸、陰道畸形者,則會出現梗阻或不全梗阻的症狀,如痛經、周期性下腹痛、月經淋漓不凈。

婦科檢查:仔細檢查陰道,避免因僅進入雙陰道腔中的一腔而漏診陰道縱隔患者。

使用窺器仔細檢查陰道穹窿,明確單宮頸或雙宮頸。

對於周期性盆腔痛、合併或不合併原發閉經的患者,仔細觸診是否有經血聚集所致的包塊。

X-線子宮輸卵管碘油造影(HSG):可以顯示宮腔、輸卵管的位置、形態、大小,簡單易行,比較可靠,但不能反映子宮外部輪廓,如果為子宮完全性縱膈,則要注意造影劑可能局限在一側宮腔,在進行子宮畸形的分類時應予以考慮。

二維超聲:內膜線應清晰可見來精確顯示宮腔的影像學形態。

通常縱隔子宮橫切時宮腔內膜可見兩團,呈「貓眼征」。

子宮輸卵管超聲造影檢查(HyCoSy):應在早卵泡期進行,避免妊娠及分泌期子宮內膜增厚引起的影響。

三維超聲檢查:先用二維超聲對子宮進行評估。

推薦在月經中期或黃體期進行三維超聲檢查, 因在該期能最清晰的顯示子宮內膜層及宮腔的形態。

MRI檢查:婦科醫師應進行MRI閱片培訓,並與放射醫師密切合作、共同讀片,婦科醫師的臨床背景知識與放射科醫師的閱片知識便可相得益彰。

內鏡檢查:對於合併有其他手術治療指征、經上述輔助檢查仍不能完全明確診斷者, 可考慮選擇腹腔鏡或宮腔鏡檢查、診斷並同時完成治療。

少數合併下泌尿道(尿道、膀胱)畸形的患者,膀胱鏡檢查有助於協助診斷。

根據38項研究的薈萃分析顯示,各影像學檢查措施的總體的診斷準確性為(降序):三維超聲(97.6%),宮腔超聲造影(96.5%),二維超聲(86.6%)及子宮輸卵管造影 (86.9%)。

MRI檢查可準確的將85.8%的畸形患者分為各個亞型,提示MRI診斷畸形的準確性超過90%。

沒有研究將MRI作為畸形的篩查手段,因此,對於MRI檢查的診斷準確性只能用於二次分析結果。

總體來說,雖然由於既往採用的分類體系較為主觀,且致畸形的亞型分類不明晰,三維超聲可能比MRI在畸形的亞型分類診斷方面更為準確。

歐洲人類生殖和胚胎學協會年會/歐洲婦科內鏡協會(ESHRE/ESGE)2015年發表了女性生殖道畸形診斷塞薩洛尼基共識:對於無症狀女性的評估,「共識」則推薦使用二維超聲和婦科檢查。

對於懷疑複雜畸形或診斷困難的病例,「共識」推薦在三維超聲的基礎上,聯合核磁共振(MRI)、內鏡檢查等以明確診斷。

子宮縱隔的處理原則

對於無臨床症狀或不需要解決生育問題的患者可不進行治療。

國內外有研究認為,若無臨床表現,既往無不良孕產史者,伴有雙宮頸和陰道縱隔的完全中隔子宮患者可先試孕,不影響妊娠及其結局,可不必手術治療。

對於有生育要求及有不孕、不良產史者,以及需行IVF治療或年齡>35歲的不孕的子宮縱隔患者,可行宮腔鏡下子宮縱隔電切或微型剪刀切除術,複雜的子宮畸形必要時可在腹腔鏡或超聲波監護下進行。

部分縱隔子宮切除術從縱隔末端開始切開,橫向左右交替,直到縱隔基底部平雙側輸卵管開口水平;完全縱隔子宮切除術注意兩側宮腔是否相通。

兩宮腔相通者自子宮頸內口水平開始進行縱隔切除術;不相通者在對側宮腔內放入探針或氣囊導管作為指示,切開縱隔使左右兩側宮腔相通,再進行縱隔切除。


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