子宮縱隔一定要做手術嗎？

隨著超聲診斷和宮腔鏡技術的提高，子宮縱隔變得越來越常見。

在各個醫院和醫生的診斷和處理，有一些差別。

其實近年來國際國內均有關於子宮畸形和子宮縱隔的診療指南。

子宮縱隔會不會影響懷孕？子宮縱隔要不要手術？做完手術怎麼辦？

子宮縱隔一定要做手術嗎？

子宮縱隔是一種常見的子宮畸形

女性生殖器官在形成、分化的過程中，若受到某些內源性因素（如基因或染色體異常等）或外源性因素（如使用性激素類藥物）的影響，原始性腺的分化和發育過程發生改變，導致各種女性內外生殖器官畸形的發生。

先天性子宮畸形因為與不良的生殖結局有關，如不孕、自然流產等，更易被生殖醫學專家所關注。

子宮畸形在正常人群的發生率約為0.1%～2%，不孕人群中子宮畸形的發生率為2.4%～6.3%，復發性流產患者中子宮畸形的發生率為12.6%～18.2%，最常見的畸形是縱隔子宮，約占子宮畸形的80%～90%。

子宮縱隔易發生不孕、流產、早產、胎位異常、胎兒生長受限等，若胎盤粘連在隔上，可出現產後胎盤滯留、產後出血。

（圖：子宮縱隔示意圖）

子宮縱隔的分類

女性生殖器官畸形的國際分類很多，目前在世界範圍內被廣泛接受。

根據2015年中華婦產科學分會「女性生殖器官畸形診治的中國專家共識」常用的分類包括兩種。

其一，美國生育協會（American Fertility Society，AFS）1988年修訂的女性生殖器官畸形分類系統，此分類清晰易用，基本涵蓋了臨床常見的絕大多數女性生殖器官畸形，其中將子宮畸形分成7種類型，其中縱隔子宮為V類，指宮底內陷深度＜1cm，宮腔內隔深度＞1.5cm，包括完全性縱隔子宮、部分性縱隔子宮，但AFS分類系統仍有一些問題沒有解決：例如，某些特殊的子宮畸形尚未納入分類，弓形子宮是否有必要單獨列出，還是直接歸入縱隔子宮亞型等。

其二，2013年6月歐洲人類生殖與胚胎學會(ESHRE)及歐洲婦科內鏡學會(ESGE)發布的新的女性生殖器官畸形分類共識，以解剖學為基礎，將最常見也最重要的子宮畸形分為7個主型，各主型根據臨床意義又分不同亞型，並按嚴重程度從輕到重進行排序，子宮頸及陰道的畸形單獨根據臨床意義分為不同亞型。

縱隔子宮為U2類，包括:a. 部分縱隔子宮（宮底內陷<宮壁厚度的50%且宮腔內隔厚度>宮壁厚度的50%）；b.完全縱隔子宮（宮底內陷<宮壁厚度的50%）。

歐洲人類生殖和胚胎學協會年會/歐洲婦科內鏡協會（ESHRE/ESGE）2015年發表了女性生殖道畸形診斷塞薩洛尼基共識，對新的診斷技術和標準做了補充。

子宮縱隔的診斷

1.臨床表現：

子宮縱隔患者多為無症狀女性，如合併有宮頸、陰道畸形者，則會出現梗阻或不全梗阻的症狀，如痛經、周期性下腹痛、月經淋漓不凈。

2.婦科檢查：

仔細檢查陰道，避免因僅進入雙陰道腔中的一腔而漏診陰道縱隔患者。

使用窺器仔細檢查陰道穹窿，明確單宮頸或雙宮頸。

對於周期性盆腔痛、合併或不合併原發閉經的患者，仔細觸診是否有經血聚集所致的包塊。

3.X-線子宮輸卵管碘油造影（HSG）：

可以顯示宮腔、輸卵管的位置、形態、大小，簡單易行，比較可靠，但不能反映子宮外部輪廓，如果為子宮完全性縱膈，則要注意造影劑可能局限在一側宮腔，在進行子宮畸形的分類時應予以考慮。

4.二維超聲：

內膜線應清晰可見來精確顯示宮腔的影像學形態。

通常縱隔子宮橫切時宮腔內膜可見兩團，呈「貓眼征」。

5.子宮輸卵管超聲造影檢查（HyCoSy）：

應在早卵泡期進行，避免妊娠及分泌期子宮內膜增厚引起的影響。

6.三維超聲檢查：

先用二維超聲對子宮進行評估。

推薦在月經中期或黃體期進行三維超聲檢查， 因在該期能最清晰的顯示子宮內膜層及宮腔的形態。

（圖：部分縱隔子宮（左）和完全縱隔子宮（右）的三維超聲）

7.MRI檢查：

婦科醫師應進行MRI閱片培訓，並與放射醫師密切合作、共同讀片，婦科醫師的臨床背景知識與放射科醫師的閱片知識便可相得益彰。

8.內鏡檢查：

對於合併有其他手術治療指征、經上述輔助檢查仍不能完全明確診斷者， 可考慮選擇腹腔鏡或宮腔鏡檢查、診斷並同時完成治療。

少數合併下泌尿道（尿道、膀胱）畸形的患者，膀胱鏡檢查有助於協助診斷。

根據38項研究的薈萃分析顯示，各影像學檢查措施的總體的診斷準確性為（降序）：三維超聲（97.6%），宮腔超聲造影（96.5%），二維超聲（86.6%）及子宮輸卵管造影 (86.9%)。

MRI檢查可準確的將85.8%的畸形患者分為各個亞型，提示MRI診斷畸形的準確性超過90%。

沒有研究將MRI作為畸形的篩查手段，因此，對於MRI檢查的診斷準確性只能用於二次分析結果。

總體來說，雖然由於既往採用的分類體系較為主觀，且致畸形的亞型分類不明晰，三維超聲可能比MRI在畸形的亞型分類診斷方面更為準確。

歐洲人類生殖和胚胎學協會年會/歐洲婦科內鏡協會（ESHRE/ESGE）2015年發表了女性生殖道畸形診斷塞薩洛尼基共識：對於無症狀女性的評估，「共識」則推薦使用二維超聲和婦科檢查。

對於懷疑複雜畸形或診斷困難的病例，「共識」推薦在三維超聲的基礎上，聯合核磁共振（MRI）、內鏡檢查等以明確診斷。

子宮縱隔的處理原則

對於無臨床症狀或不需要解決生育問題的患者可不進行治療。

國內外有研究認為，若無臨床表現，既往無不良孕產史者，伴有雙宮頸和陰道縱隔的完全中隔子宮患者可先試孕，不影響妊娠及其結局，可不必手術治療。

對於有生育要求及有不孕、不良產史者，以及需行IVF治療及/或年齡>35歲的不孕的子宮縱隔患者，可行宮腔鏡下子宮縱隔電切或微型剪刀切除術，複雜的子宮畸形必要時可在腹腔鏡或超聲波監護下進行。

部分縱隔子宮切除術從縱隔末端開始切開，橫向左右交替，直到縱隔基底部平雙側輸卵管開口水平；完全縱隔子宮切除術注意兩側宮腔是否相通。

兩宮腔相通者自子宮頸內口水平開始進行縱隔切除術；不相通者在對側宮腔內放入探針或氣囊導管作為指示，切開縱隔使左右兩側宮腔相通，再進行縱隔切除。

本文作者：

黃潔，副主任醫師

江蘇省人民醫院生殖中心

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