夏恩蘭教授談：子宮畸形的宮腔鏡診治及生殖預後

【編者按】在不孕症婦女中，子宮畸形的發生率是13.2%，也就是說每10個不孕症婦女中有一個是子宮畸形，過去因為診斷技術的局限診出率很低，而現在由於宮腔鏡的迅速發展和普遍被接受，很多子宮畸形能夠被發現並進行矯正。

在武漢第二屆婦科微創與生殖珞珈高峰論壇上，我國「宮腔鏡之母」、國家衛計委四級婦科內鏡培訓中心、首都醫科大學附屬復興醫院宮腔鏡中心的夏恩蘭教授為大家進行了「子宮畸形的宮腔鏡診治及生殖預後」的講座，以下為該講座的主要內容，供大家學習參考。

子宮畸形的發生機制

子宮畸形的發生和隔膜有密不可分的關係，臨床上常見的子宮畸形是縱隔，斜隔子宮較少見，橫隔子宮極少見，主要分為對稱性和不對稱性子宮畸形兩大類，由於正常女性生殖道發生從胚胎第6-14周，因此孕早期接觸致畸因素，可導致生殖道畸形。

美國醫學會與歐洲人類生殖及胚胎學會/歐洲醫學會的分類區別

清楚明白子宮畸形的分類，有助於正確的臨床診斷，才能選擇更好的治療方法，獲得良好的預後。

目前國際上主要應用的有美國醫學會和歐洲醫學會兩大分類。

△美國醫學會

△歐洲人類生殖及胚胎學會/歐洲醫學會

歐洲人類生殖及胚胎學會/歐洲婦科內鏡學會與美國婦科內鏡學會分類的主要不同之處在於以下3點：①ESHRE/ESGE分類採取UCV分類將子宮、宮頸、陰道的畸形同時展現，一目了然。

②ESGE分類取消了弓形子宮，此點的爭議非常大，包括我國也並不贊同此點，因為研究顯示弓形子宮對生殖確有影響，矯形治療後可改善生殖預後。

③ESHRE/歐洲分類增加了雙角縱隔子宮，即雙角、縱隔同時存在，這點曾以「混雜型縱隔子宮」在美國分類中增設。

子宮畸形（隔膜）治療

手術治療主要改善子宮畸形患者的阻塞症狀和生殖預後。

下面主要介紹以下3種手術方法的生殖預後療效：①TCRS：縱隔切除術，該手術主要適用於完全縱隔、不全縱隔、不全雙角、弓形子宮等畸形子宮的矯正，研究顯示，縱隔術後足月分娩率約62.8%-87%。

②TCUI：擴大子宮容積的一種手術，主要用於糾正單角子宮、T型子宮、宮腔粘連畸形。

復興醫院的臨床數據研究顯示，單角子宮術後足月分娩率66.7%。

③雙角成形：由於手術例數少，現有的數據研究顯示該術後的獲嬰率約60%-100%。

常見子宮畸形

1.弓形子宮

弓形子宮的發生率約占畸形子宮的10%，分類、診斷和治療在國際上存在爭議，腹腔鏡探查可無明顯異常，宮腔鏡下見宮底略向下凹陷，三維超聲檢查診斷時以兩側輸卵管開口的連線為底線，測量隔板凸向宮腔的長度，正常0.5cm，＞0.5cm、＜1.5cm為弓形子宮，≥1.5cm為子宮縱膈，也可測量縱隔兩側子宮內膜的夾角，夾角銳利，64°-90°為縱隔子宮，夾角鈍圓，103°-152°為弓形子宮。

矯形手術較為簡單，在宮腔鏡下以針狀電極自右向左分割縱隔。

分割後肌肉回縮，形成一個正常的宮底。

注意術中腹腔鏡或超聲監護，避免穿孔，術中縱隔完全切除，且沒有形成殘隔說明手術成功了。

2.不全縱隔、完全縱隔

不全縱隔、完全縱隔因為改變了子宮腔的對稱形態，常引起不孕和反覆流產、早產和胎位異常，因此有症狀的縱隔子宮需要治療。

①不全縱隔：隔板下極在子宮頸的內口水平，手術時需用電切環，左右對稱電切隔板，否則可造成術後宮腔形態欠佳。

②完全縱隔：隔板達到宮頸內口內甚至達到宮頸外口。

目前國內外學者對宮頸內隔板的保留與否存在爭議，主張保留者認為保留宮頸縱隔可預防術後妊娠期宮頸機能不全的發生。

主張不保留者則認為手術過程中剪刀剪開，操作簡單，後續手術操作方便，且至今為止，臨床研究尚未發現術後宮頸機能不全。

該手術的操作要點包括：術前一側宮腔放置球囊（選用10號或8號的兒童型有導絲導尿管），球囊內注入約3ml美蘭生理鹽水，向下牽拉，使球囊下端處於宮頸內口水平，電切環於另一側宮腔電切凸起隔板，形成不全縱隔狀態後，去除球囊，後續手術方法同不全縱隔。

△一側宮腔放置球囊

△隔板隆起

3.不全雙角子宮

不全雙角子宮的發生率約占子宮畸形的13.6%，其中40%可引起流產、早產、分娩異常或不孕不育症等。

下宮底略有凹陷，形態各異，手術時用針狀電極自左向右或自右向左電切隔板，相比不全縱隔而言，手術深度更深，手術範圍更大，術中的難點是隔板是否切乾淨的評判和手術止血，因為局部止血過度，將導致術後妊娠期子宮張力不夠，而發生子宮破裂，以透光試驗判斷手術是否成功。

罕見子宮畸形

本文主要介紹以下4種罕見子宮畸形的診治及生殖預後療效：完全雙角、斜隔子宮、單角子宮、T形子宮，以上四種子宮畸形都有一定的自然妊娠率，因此，對於這類不孕患者，需排除所有的不孕因素後才可以建議其進行糾正子宮畸形的手術，但必須告知患者不能保證其術後一定能夠妊娠，因為這並非治療不孕症的手術。

1.斜隔子宮：該畸形子宮罕見，首先由Robert於1970年報導，其宮腔隔膜起源於宮底，斜行附著於一側子宮壁，導致隔膜兩側宮腔大小不對稱，或出現阻塞型完全縱隔子宮畸形，因子宮壁附著點高低不同，導致症狀不同，多在青春期，因宮腔積血、腹痛難忍就診而被發現。

症狀：青春期以原發性痛經居多，性成熟期主要為不孕、復發性流產，且因隔後宮腔積血或宮腔積血排除不暢、宮腔粘連、EMS、子宮腺肌病、感染等引發腹痛，「閉鎖」腔妊娠是較少出現的症狀。

診治現狀：該病的臨床表現與有功能的殘角子宮（積血）極為相似，因此，鑑別診斷是其難點。

過去經常行開腹手術，手術前百思不得其解，手術台上剖視子宮發現一側小宮腔方能明了，現在，對於閉鎖腔積血明顯者，採用宮腔鏡下隔板電切或剪除大大減少了手術的創傷。

只是目前的術前輔助診斷技術，二維超聲、三維超聲、HSG、MRI，甚至單純腹腔鏡或宮腔鏡難以明確診斷。

因此，宮腹腔鏡聯合手術是其診斷治療的金標準，但仍需要警惕，必要時可行宮腹腔鏡聯合+超聲波監護，主要適用於閉鎖腔狹小者。

宮腹腔鏡聯合診斷鑑別斜隔子宮與殘角子宮的要點在於殘角子宮與單角子宮的宮底分開，似雙角狀，斜隔子宮的宮底正常或一側子宮膨隆。

2.T型子宮

T型子宮的特點是子宮腔的近心端狹窄，宮腔呈T型，子宮底部呈弓型，該疾病女性懷孕後的自然妊娠率高，現有數據顯示約47%，足月妊娠率低，約21%。

改畸形子宮治療時採用宮腔鏡子宮壁切除術（TCUI），切除過多肌肉組織，使宮腔擴大為三角形，術後足月妊娠率約66.7%，僅次於縱隔子宮手術成功率，但需注意該病病人有30%宮頸機能不全發生率，可在術後半年到一年之間行腹腔鏡下宮頸環扎術。

3.單角子宮

據統計，單角子宮的發生率約1/1000-4020，占先天性子宮畸形的4.4%，36%-40%的患者合併泌尿道畸形，偶有同側卵巢發育不良，這類患者的原發不孕發生率15%，流產率37.1%，宮頸機能不全的發生率30%。

由於其子宮畸形不對稱性、多類型性和症狀的不典型性，其診斷十分複雜和困難，手術主要以宮腔鏡下子宮壁肌肉切除和肌肉分割為主，注意術後行宮頸環扎術。

4.完全雙角子宮

據統計，完全雙角子宮的發生率約占子宮畸形的13.6%，40%的雙角子宮可引起流產、早產、分娩異常或不孕不育等。

隔板達宮頸內口，其手術適應症為兩次以上自然流產史，或原因不明不孕及需ART的原發不孕症患者，傳統行開腹子宮矯形術，手術成功率達50%，隨著宮腔鏡手術的應用和發展，現今多採用宮腹腔鏡聯合手術，手術成功率與開腹手術相當，術中注意切除雙角子宮隔板並切開子宮底後，逐層、縱向、對合縫合子宮，術後半年到一年之間行腹腔鏡下宮頸環扎術，治療宮頸機能不全。

子宮畸形、TCRS對生殖預後的影響機制

畸形子宮受隔膜的影響，導致子宮容積縮小，矯形術後改善生殖預後的機制是什麼呢？以下圖為例：

這是一個最新的報導，從圖中我們可以看出，術前患者宮腔窄小，術後即時經直腸超聲顯示宮腔明顯擴大，但術後兩個月再次複查三維彩超顯示宮腔較前略有縮小（瘢痕攣縮所致）甚至出現隔板。

這給了我們一個很大的啟示，組織個體是有差異的，術後宮腔縮小、出現隔板等情況，不能說明手術醫生當時手術沒有做徹底。

因此，子宮畸形對生殖預後的影響機制可能為隔膜處結締組織減少，引起蛻膜化不良和阻礙胎盤形成，同時肌肉組織成分的增加，可引發過強的宮縮，從而造成流產、早產等。

行子宮畸形TCRS術後，可能因為子宮容積的擴大，使孕卵有適合的種植部位，和子宮體組織血管重建，改善了子宮內膜功能，使這類不孕患者的生殖預後有所改善。

小結

綜上所述，子宮畸形合併不孕患者，行矯形手術有效，但要明確診斷，警惕斜隔子宮，是手術有效的基礎，目前主要的矯形方法有對稱切除縱隔、分層切除子宮壁，並要關注宮頸機能不全，對有病史者可同時行宮頸環扎手術。