更年期AUB-O的診刮問題

山谷琴悠揚問：

有些處於更年期的病人發生異常子宮出血後，對診斷性刮宮非常抗拒，我們也很為難，對這個問題應該怎麼認識呢？

明玥-太原市婦幼保健院李艷解答

2014年的AUB指南中指出刮宮的指征為：對於年齡≥45歲、長期不規則子宮出血、有子宮內膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、超聲波提示子宮內膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應行診刮並行病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下活檢。

若臨床不太考慮子宮內膜病變，可以先試用性激素治療觀察。

若使用性激素後仍有不規則出血，則行宮腔鏡下診刮術。

山東省臨淄區人民醫院謝玉翠解答

《婦產科學》第七、八版教材在功能失調性子宮出血章節中「診斷性刮宮」時講：其目的是止血和明確子宮內膜病理診斷。

年齡＞35歲、藥物治療無效或存在子宮內膜高危因素的異常子宮出血患者，應行診斷性刮宮明確子宮內膜病變。

無性生活史的患者，若激素治療失敗或疑有器質性病變，應經患者或其家屬知情同意後行診刮術。

《婦產科學》【治療】的篇幅中，七版教材中：適用於急性大出血或存在子宮內膜癌高危因素的功血患者。

八版教材中：對於絕經過渡期及病程長的生育年齡患者應該首次按考慮使用刮宮術。

對於無性生活史青少年，僅適用於大量出血且藥物治療無效需立即止血或檢查子宮內膜組織者，不輕易做刮宮術，對於B型超聲提示宮腔內異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷準確率。

2014年的AUB指南中與2009年的指南相比較，年齡由40歲放寬到了45歲，不但提及了內膜厚度（12mm）也注重影像形態改變，可見回聲外不均勻；除長時間的不規則子宮出血外，還增加了內膜的高危因素和藥物治療效果不佳者兩條。

ACOG在2013年《子宮異常出血伴排卵障礙管理指南》中按照年齡分為13~18歲、19~39歲和40歲到絕經三部分，13~18歲中少見內膜病變，但是並非決然沒有，發生病變的安全中有典型的2~3年不規則出血、肥胖和藥物治療效果不佳，所以提示我們對於未婚或沒有性生活的女性，雖然不要輕易使用診刮術，但若有這樣的可疑因素，不應決然拒絕診刮。

內膜癌發生率在20~34歲和35~44歲中分別為1.6%和6.2%，在40~50歲中每10萬婦女中有13.6~24例，70~74歲中則每10萬婦女中升至87.3例，因45歲以下高分化瘤較多，且晚期病例少，故建議45歲以上的患者應常規診刮。

大狐-太倉市婦幼賈彤解答

在一次討論中，群友提出有的醫生已經診颳了，還給左炔諾孕酮，這到底是不是規範的？對於排卵障礙性異常子宮出血，診刮術並不是單純的止血術，雖然可以迅速止血，但是它的主要目的在於確認是否有內膜病變，而不是作為單純的止血手段，也不需要頻繁地操作。

一定要遵循指南的指導原則，根據：①年齡；②流血的時間及急緩程度；③子宮內膜的高危因素；④影像學的提示；⑤藥物治療的效果等因素；考慮診刮使用的必要性，若遇到在吸刮術後仍有不規則的出血，尤其是診刮後沒有後續治療是不妥當的，診刮術後是應根據具體情況，若72小時仍不能止血，應繼續進行止血治療，而不宜期待。