更年期AUB-O的診治

霞滿高天問：

43歲，不規則出血20天，子宮內膜厚16mm，子宮肌瘤16mm×11mm，血色素120g/L。

請問怎麼止血，是診刮後用避孕藥調經還是先查激素，使用了孕激素再診刮，會影響診刮結果嗎？

明玥-太原市婦幼保健院李艷解答

首先應排除器質性疾病血液系統疾病及妊娠相關疾病，常規檢查肝、腎功能及血常規。

因為嚴重的肝腎功能不全也可引起不規則出血。

目前暫考慮為排卵障礙性異常子宮出血AUB-O型後，治療措施主要有：止血、調整月經周期。

止血分為性激素治療、刮宮術和輔助治療。

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性激素止血又有4種：子宮內膜脫落法；子宮內膜修復法；子宮內膜萎縮法；複方短效口服避孕藥。

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刮宮指征：我國2009年功血指南明確指出，大於40歲，不規則出血半年以上，子宮內膜大於1.2cm建議刮宮術；2014年我國新的異常子宮出血刮宮指征：對於年齡大於45歲，長期不規則的子宮出血，有子宮內膜癌的高危因素，高血壓、肥胖、糖尿病，超聲波提示子宮內膜過度增厚，回聲不均勻，而且藥物治療效果不顯著的建議做診刮。

我們比較這兩個指南刮宮指征的區別，新的指南更建議當排除器質性病變後，先用性激素治療，另外在臨床中也可以看到，診刮的病人真正有問題的非常少。

所以如果我們不太考慮子宮內膜病變，可先用性激素治療，如果止血效果不明顯，再去診刮，也是可以的。

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大家擔心如果使用複方短效口服避孕藥或孕激素後，會不會影響診刮出來的內膜呢？子宮內膜的病變：單純性增生、複合性增生、不典型增生、子宮內膜癌，那麼單純性增生治療和調整月經周期是一樣的，只要每個月後半周期補充孕激素即可，但是複合性增生以上的病變則須要大劑量的孕激素治療3個月，3個月後再次診刮。

如果病人為複合性增生，不典型增生或者子宮內膜癌，我們用了十幾天或是二十幾天的避孕藥或孕激素就可以轉化子宮內膜嗎？肯定是轉化不了的，那子宮內膜的影響無非病檢為分泌期的改變或者蛻膜樣改變，此時我們要明白這是使用複方短效口服避孕藥或者是孕激素的原因。

該病人此次出血之前月經基本規律，雖然內膜比較厚16mm，但考慮子宮內膜病變可能性不大，可先用性激素治療。

患者血色素120g/L，可用子宮內膜脫落法，最好用黃體酮注射液40mg/d（因為肌注的黃體酮血藥濃度比較穩定）共5天，後3天加用丙酸睪酮50mg/d。

用丙酸睪酮的目的是因為子宮內膜偏厚，減少撤退出血時的血量，丙酸睪酮原則上以不超過300mg/月即可。

此期間我們需觀察兩點：用藥時出血改善情況；停藥後撤退出血情況。

如果用藥時出血明顯減少或血止；停藥後出血不超過7天，即表明子宮內膜病變可能性小，待血止後複查超聲波看內膜薄厚及均勻度，如仍然比較厚、不均勻或形態不規則，則行宮腔鏡檢查。

如果用藥時出血增多或停藥後出血超過10天，則考慮子宮內膜病變可能性大，則需行宮腔鏡檢查。