絕經過渡期異常子宮出血，該怎麼處理？

患者48歲，2年前因不規則出血行診刮術，病檢：單純性增生。

此次因不規則出血2月余，口服甲羥孕酮14天，血止，停藥3日後多量出血來院，彩超提示子宮體飽滿，大小正常，內膜0.7cm，尿hCG陰性。

今日再次診刮，病理結果待回報。

病例分析：

一、此病人處於圍絕經期，首先要做相關檢查和化驗，排除血液系統疾病、器質性病變、查hCG正常（排除妊娠與滋養細胞疾病），通過婦科檢查，確定出血來自宮腔後，目前暫考慮為絕經過渡期無排卵性異常子宮出血，即排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）。

此患者本次出血是口服甲羥孕酮後的孕激素撤退性出血（即為子宮內膜壞死脫落導致的出血），出血量大時可給予支持對症處理，可用止血藥或丙睪減少出血量，此時一般不需要診刮，也不能再用激素治療。

現在病人已診刮，待病檢回報，如仍為單純性增生，可宮內放置曼月樂環或月經後半周期使用孕激素，連用3~6個月，停藥觀察。

因為患者之所以月經紊亂，是由於卵巢儲備功能下降，卵泡的質量和數量都降低了，從而導致II型排卵障礙，這個病根誰也幫不了她，我們所能幫她的就是在圍絕經期時調整月經周期，保護子宮內膜，使她平穩過渡到到絕經。

所以停藥後如果仍然不規則出血，則再使用孕激素3~6個月。

如果患者肥胖或存在代謝性疾病，要減肥、控制體重、改善生活方式，積極治療相關代謝性疾病，減少子宮內膜病變的高危因素。

當停用孕激素14天仍然未來月經，或者出現嚴重的更年期症狀，說明缺乏了生理劑量的雌激素，此時需要和病人談是否進行絕經相關激素治療。

二、正常人月經中期，當雌激素大於200pg/ml，並且持續50個小時以上，可對LH及FSH產生正反饋作用，使LH達到高峰，從而誘發排卵，排卵後產生孕激素形成月經。

而圍絕經期的病人因為卵巢儲備功能降低，卵泡質量和數量都下降了，月經中期雌激素小於或者即使大於200pg/mL，但不能持續50個小時，就不能誘發LH高峰，沒有LH高峰，就沒有排卵，沒有排卵就沒有黃體形成，沒有黃體形成，就沒有孕激素產生，子宮內膜長期在單一的雌激素作用下導致不規則出血或子宮內膜病變。

子宮內膜癌是一種漸進性的疾病，單純性增生1%會轉為子宮內膜癌，複雜性增生3%會轉為子宮內膜癌，不典型增生23%會轉為子宮內膜癌。

此病人既往診刮顯示子宮內膜單純增生，也充分表明由於長期排卵障礙所致。

三、排卵障礙的異常子宮出血治療分兩步：第一步止血，第二步調整月經周期。

兩步缺一不可。

第一步：止血

1． 性激素治療：有子宮內膜萎縮法、子宮內膜脫落法、子宮內膜修復法、複方短效口服避孕藥。

2． 刮宮。

3． 輔助治療。

第二步：調周期，缺什麼，補什麼。

排卵障礙性異常子宮出血的患者，沒有排卵就沒有孕激素產生，所以缺什麼，補什麼，定期補充孕激素即可。

孕激素可以對抗雌激素、抑制子宮內膜增殖，治療子宮內膜病變。

它可以通過減少子宮內膜的雌激素受體，來對抗雌激素；抑制子宮內膜DNA的合成；另外還可以使活性強的雌二醇向活性弱的雌酮轉化（雌二醇 ∶ 雌酮 ∶ 雌三醇 = 100 ∶ 10 ∶ 3）。

四、總結可看做孕激素的藥物有三大類：

第一類：口服的孕激素：微粒化黃體酮、地屈孕酮、甲羥孕酮等。

我們補充孕激素，不僅劑量要給足，使用時間也必須達到，才能充分預防子宮內膜癌的發生。

第二類：複方短效口服避孕藥，它是雌孕激素複方製劑，但是是以孕激素活性為最強，其孕激素的活性是雌激素活性的十幾倍，所以換一個角度來看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用來調整月經周期。

第三類：曼月樂環，它所含的為左炔諾孕酮，也是一種高效的孕激素，所以也可以治療無排卵性異常子宮出血，保護子宮內膜。

絕經過渡期無排卵性異常子宮出血的患者在調整月經周期時可使用口服孕激素或宮內放置曼月樂，最好不用口服避孕藥，因為長期使用有血栓的風險。