育齡婦女異常子宮出血的診治指南

婦科醫生門診一個最常見的病症，就是「月經不調」。

歷史上對「月經不調」的定義有多次修訂。

中華婦產科學會內分泌學組，參考國際上最新的指南，命名「異常子宮出血（AUB）」為「月經不調」的學名，其中有子宮結構、功能、醫源性的原因。

醫生們要學會正確使用。

育齡婦女異常子宮出血的診治指南解讀(1)

異常子宮出血（AUB），通俗的說法是月經不調，這是生育年齡婦女最常遇到的婦科問題，婦科門診就診婦女有近1/3是由於異常子宮出血而就診。

何為異常子宮出血，如何診斷和治療此類疾病呢？今天我們就來了解一下生育年齡婦女異常子宮出血。

異常子宮出血的定義和新病因分類

異常子宮出血（Abnormal Uterine Bleeding，AUB）是相對於正常月經而言，與正常月經的周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血。

我們今天所說的AUB是限定於育齡期非妊娠婦女，因此需排除妊娠和產褥期相關的出血，也不包含青春發育前和絕經後出血。

2014年中華醫學會婦產科學分會婦科內分泌學組統一了國內關於異常子宮出血的術語，並與國際接軌，引進了國際上通用的育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類系統——PALM-COEIN系統。

以往國內根據AUB病因將其分為器質性、功能失調性和醫源性三類，國際婦產科聯盟（FIGO）將AUB分為兩大類9個類型，按英語首字母縮寫拼為PALM-COEIN，PALM指存在子宮結構改變，可以用影像學技術和或組織病理學方法明確診斷，有點像「器質性」的意思；COEIN指無子宮結構改變，也就是「功能性」的問題。

（圖：AUB病因新分類系統——PALM-COEIN系統）

AUB各類病因的臨床表現、診斷和處理

1、子宮內膜息肉（AUB-P）：

AUB原因中21％～39％為子宮內膜息肉，可單發或多發；臨床上70％-90％的子宮內膜息肉存在AUB，表現為經間期出血、月經過多、不規則出血、不孕；少數(0～12.9％)會有腺體的不典型增生或惡變，息肉體積大、高血壓是惡變的危險因素。

盆腔超聲波檢查可輔助診斷，確診需宮腔鏡下息肉摘除+病理。

①直徑<1cm的息肉若無症狀，1年內自然消失率約27％，惡變率低，可觀察隨診；

②對體積較大、有症狀的息肉推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮，盲目刮宮容易遺漏。

術後復發風險3.7％～10.0％；

③對已完成生育或近期不願生育者可考慮使用短效口服避孕藥，或左炔諾孕酮宮內緩釋系統(LNG-IUS)，以減少復發風險；

④對於無生育要求、多次復發者，可建議行子宮內膜切除術；

⑤對惡變風險大者可考慮子宮切除術。

2、子宮腺肌病（AUB-A）：

可分為瀰漫型及局限型(即為子宮腺肌瘤)，主要表現為月經過多和經期延長，部分患者可有經間期出血、不孕。

多數患者有痛經。

確診需病理檢查，臨床上可根據典型症狀及體徵、血CA125水平增高做出初步診斷。

盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查。

治療視患者年齡、症狀、有無生育要求決定

1、藥物治療：

①對症狀較輕、不願手術者可試用短效口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)治療3～6個月後，試孕或助孕；

②近期無生育要求、子宮小於孕8周大小者也可放置宮內節育器LNG-IUS；

③對子宮大於孕8周者可考慮GnRH-a與LNG-IUS聯合應用；

④年輕有生育要求者GnRH-a注射3～6月後再給予輔助生殖技術助孕；

2、手術治療：

①有生育要求、子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療後再給予輔助生殖技術治療；

②無生育要求、症狀重、年齡大或藥物治療無效者，可行子宮全切除術，卵巢是否保留取決於卵巢有無病變和患者意願。

3、子宮肌瘤（AUB-L）：

包括黏膜下肌瘤（SM）和其他部位（O）。

子宮肌瘤可無症狀，僅在查體時發現，但也常表現為經期延長或月經過多，以黏膜下肌瘤症狀最常見，較嚴重；通常可經盆腔超聲波、宮腔鏡檢查發現，確診可通過術後病理檢查。

（圖：示不同位置的子宮肌瘤）

治療方案決定於患者年齡、症狀嚴重程度、肌瘤大小、數目、位置和有無生育要求。

①對以月經過多為主、已完成生育的婦女，短效口服避孕藥和LNG-IUS可緩解症狀；

②有生育要求的婦女可採用GnRH-a、米非司酮治療3～6個月，待肌瘤縮小和出血症狀改善後自然妊娠或輔助生殖技術治療；

③對嚴重影響宮腔形態的子宮肌瘤可採用宮腔鏡、腹腔鏡或開腹行肌瘤剔除術等；

④肌瘤都可能復發，完成生育後視症狀、腫瘤大小、生長速度等因素，酌情考慮其他治療方式。

4、子宮內膜不典型增生和惡變：

是AUB少見而重要的原因。

子宮內膜不典型增生是癌前病變，隨訪13.4年癌變率為8％～29％；常見於多囊卵巢綜合徵(PCOS)、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶見於有排卵而黃體功能不足者。

主要表現為不規則子宮出血，可與月經稀發交替發生；少數為經間期出血，患者常有不孕；確診需行子宮內膜活檢病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下活檢。

子宮內膜不典型增生的處理需根據內膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案。

①年齡>40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術；

②對年輕、有生育要求的患者，經全面評估和充分諮詢後，可採用全周期連續高效孕激素，進行子宮內膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3個月後行診刮加吸宮(以達到全面取材的目的)；如內膜病變未逆轉應繼續增加劑量，3個月後再複查；如果子宮內膜不典型增生消失，則停用孕激素後積極給予輔助生殖技術治療；在使用孕激素的同時，應對子宮內膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療。

（圖：示子宮內膜增生示意圖）

今天我們已經為大家介紹了PALM-COEIN系統中的PALM，接下來的COEIN相關病因及其相應的臨床表現、診斷和處理我們將在下周為大家繼續解讀。

本文作者：

黃潔，副主任醫師

江蘇省人民醫院生殖中心

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