十分鐘搞定異常子宮出血

異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是婦科常見的症狀和體徵，主要指與正常月經的周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血。

本指南所述AUB限定於育齡期非妊娠婦女，因此需排除妊娠和產褥期相關的出血，也不包含青春發育前和絕經後出血。

一、術語更新

1、正常子宮出血即月經，規範的月經指標至少包括周期的頻率和規律性、經期長度、經期出血量4個要素。

我國暫定的術語標準如下，其他還應有經期有無不適，如痛經、腰酸、下墜等。

2、廢用術語：廢用「功血」，廢用metrorrhagia（子宮出血）、menorrhagia（月經過多）等具有希臘或拉丁字根的術語。

3、保留術語：（1）經間期出血；（2）不規則子宮出血；（3）突破性出血：出血較多者為出血，量少者為點滴出血。

4、新術語誕生

（1）慢性AUB：指近6個月內至少出現3次AUB，不需要緊急臨床處理但需進行規範診療。

（2）急性AUB：指發生了嚴重的大出血，醫師認為需要緊急處理以防進一步失血的AUB，可見於有或無慢性AUB病史的患者。

二、AUB病因診斷流程

1、對AUB（即月經失調）患者，首先要通過詳細詢問月經改變的歷史，確認其特異的出血模式，即患者主訴。

流程見圖1。

2 、月經頻發、月經過多、經期延長、不規律月經的診斷：流程見圖2。

3 、月經過少：是AUB的1種出血模式，在臨床上常見。

其病因可由於卵巢雌激素分泌不足、無排卵或因手術創傷、炎症、粘連等因素導致子宮內膜對正常量的激素不反應。

診治流程見圖3。

4 、月經稀發：診治流程見圖40。

5 、經間期出血（IMB）：指有規律、在可預期的月經之間發生的出血。

按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。

診斷流程見圖5。

三、診療要點

1、臨床上70%-90%的子宮內膜息肉有AUB，表現為經間期出血、月經過多、不規則出血、不孕。

通常可經盆腔超聲波檢查發現，最佳檢查時間為周期第10天之前；確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查。

2 、子宮內膜息肉所致AUB的處理：①直徑<1 cm的息肉若無症狀，可觀察隨診。

②體積較大有症狀的息肉推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮，盲目刮宮容易遺漏。

③對已完成生育或近期不願生育者可考慮使用短效口服避孕藥或左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）以減少復發風險。

④對於無生育要求、多次復發者，可建議行子宮內膜切除術。

對惡變風險大者可考慮子宮切除術。

3、子宮腺肌病所致AUB的確診需病理檢查，臨床上可根據典型症狀及體徵、血CA12s水平增高初步診斷。

盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查。

4、AUB-A的處理：①對症狀較輕者可試用短效口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動劑（ GnRH-a）治療3-6個月。

②近期無生育要求、子宮大小小於孕8周大小者也可放置LNG-IUS;對子宮大小大於孕8周大小者可考慮GnRH-a與LNG-IUS聯合應用。

③無生育要求、症狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術。

④有生育要求、子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療後再給予輔助生殖技術治療。

5 、子宮平滑肌瘤所致AUB：對以月經過多為主、已完成生育的婦女，短效口服避孕藥和LNG-IUS可緩解症狀。

有生育要求的婦女可採用GnRH-a、米非司酮治療3-6個月，待症狀改善後考慮妊娠。

對嚴重患者可行宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術等。

6 、子宮內膜不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因。

確診需行子宮內膜活檢病理檢查。

7 、子宮內膜惡變和不典型增生所致AUB：（1）年齡>40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術。

（2）對年輕、有生育要求的患者，經全面評估和充分諮詢後可採用全周期連續高效合成孕激素行子宮內膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3—6個月後行診刮加吸宮（以達到全面取材的目的）。

8 、再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常也可導致AUB。

9 、以下3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血異常，應諮詢血液病專家，包括：（1）初潮起月經過多；（2）具備下述病史中的1條：既往有產後、外科手術後、或牙科操作相關的出血；（3）下述症狀中具備兩條或以上：每月1~2次瘀傷、每月1~2次鼻出血、經常牙齦出血、有出血傾向家族史。

10、避孕藥的漏服可引起撤退性出血。

放置宮內節育器引起經期延長可能與局部攝護腺素生成過多或纖溶亢進有關；首次應用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內也常會發生BTB。

使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導致AUB-I的發生。

本文根據《中華婦產科雜誌》2014年11月第11期的《異常子宮出血診斷與治療指南》整理而成，原文作者為田秦傑。

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