育齡婦女異常子宮出血的診治指南解讀(2)

上周我們為大家介紹了異常子宮出血的定義，並介紹了異常子宮出血最新PALM-COEIN系統中的PALM。

今天我們將繼續為您解讀下篇COEIN，說說無子宮結構改變的異常子宮出血。

2014年中華醫學會婦產科學分會婦科內分泌學組統一了國內關於異常子宮出血的術語，並與國際接軌，引進了國際上通用的育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類系統——PALM-COEIN系統。

PALM指存在子宮結構改變，可以用影像學技術和/或組織病理學方法明確診斷；COEIN指無子宮結構改變。

今天我們為大家繼續解讀無子宮結構改變的子宮異常出血的病因、診斷及處理原則。

1、凝血異常（AUB-C）

包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常。

除表現為月經過多外，也可有經間期出血和經期延長等表現。

（圖：凝血功能異常）

治療應與血液科和其他相關科室共同協商，原則上應以血液科治療措施為主，婦科協助控制月經出血。

婦科首選藥物治療，主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內膜萎縮治療，有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血。

氨甲環酸、短效口服避孕藥也可能有幫助。

藥物治療失敗或原發病無治癒可能時，可考慮在血液科控制病情、改善全身狀況後行手術治療。

手術治療包括子宮內膜切除術和子宮全切除術。

2、排卵障礙（AUB-O）

包括稀發排卵、無排卵及黃體功能不足，主要由於下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲狀腺疾病等引起。

常表現為不規律的月經，經量、經期長度、周期頻率、規律性均可異常，有時會引起大出血和重度貧血。

診斷無排卵最常用的手段是基礎體溫測定(BBT)、黃體中期血孕酮水平測定；同時應在早卵泡期測定血LH、FSH、PRL、E2、T、TSH水平，以了解無排卵的病因。

（圖：示LNG-IUS）

治療原則是出血期止血並糾正貧血，血止後調整周期預防子宮內膜增生和AUB復發，有生育要求者促排卵治療；止血的方法包括孕激素子宮內膜脫落法、大劑量雌激素內膜修復法、短效口服避孕藥或高效合成孕激素內膜萎縮法和診刮；調整周期的方法主要是後半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素，有利於卵巢軸功能的建立或恢復；促排卵治療適用於無排卵有生育要求的患者，可同時糾正AUB，具體方法取決於無排卵的病因；對已完成生育或近1年無生育計劃者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預防子宮內膜增生；已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內膜切除術或切除子宮。

3、內膜因素（AUB-E）：

發生在有規律且有排卵的周期，特別是經排查未發現其他原因可解釋時，可能是原發於子宮內膜局部異常所致。

症狀如僅是月經過多，可能為調節子宮內膜局部凝血纖溶功能的機制異常；此外，還可僅表現為經間期出血（IMB）或經期延長，可能是子宮內膜修復的分子機制異常，包括子宮內膜炎症、感染、炎性反應異常和子宮內膜血管生成異常。

目前尚無特異方法診斷子宮內膜局部異常，主要基於在有排卵月經的基礎上排除其他明確異常後而確定。

建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序為：

（1）LNG-IUS，適合於近1年以上無生育要求者；

（2）氨甲環酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥(non-steroidalanti-inflammatory drugs，NSAID)，可用於不願或不能使用性激素治療或想儘快妊娠者；

（3）短效口服避孕藥；

（4）孕激素子宮內膜萎縮治療，如炔諾酮5 mg每日3次，從周期第5天開始，連續服用21 d。

刮宮術僅用於緊急止血及病理檢查。

對於無生育要求者，可以考慮保守性手術，如子宮內膜切除術。

4、醫源性（AUB-I）

指使用性激素、放置宮內節育器或可能含雌激素的中藥保健品等因素而引起的AUB。

突破性出血（BTB）指激素治療過程中非預期的子宮出血，是AUB-I的主要原因。

可能與所用的雌、孕激素比例不當有關。

避孕藥的漏服則引起撤退性出血。

放置宮內節育器引起經期延長可能與局部攝護腺素生成過多或纖溶亢進有關；首次應用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內也常會發生BTB。

使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導致AUB-I的發生。

臨床診斷需仔細詢問用藥史、分析藥物與出血時間的關係來確定。

必要時宮腔鏡檢查排除其他病因。

5、未分類AUB（AUB-N）

個別患者可能與其他罕見的因素有關，如動靜脈畸形、剖宮產術後子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等，但目前尚缺乏完善的檢查手段作為診斷依據；也可能存在某些尚未闡明的因素。

動靜脈畸形所致AUB的病因有先天性或獲得性（子宮創傷、剖宮產術後等），多表現為突然出現的大量子宮出血。

診斷首選經陰道都卜勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查。

治療上，有生育要求的患者，出血量不多時可採用口服避孕藥或期待療法；對於出血嚴重的患者，首先維持生命體徵平穩，儘早採用選擇性子宮動脈血管栓塞術，無生育要求者，可採用子宮切除術。

（圖：子宮動脈造影栓塞術：左圖術前，右圖術後）

剖宮產術後子宮瘢痕缺損所致AUB的高危因素包括剖宮產切口位置不當、子宮下段形成前行剖宮產手術及手術操作不當等，常表現為經期延長。

推薦的診斷方法為經陰道超聲檢查或宮腔鏡檢查。

治療上，無生育要求者使用短效口服避孕藥治療，可縮短出血時間；藥物治療效果不佳時，可考慮手術治療。

對於有生育要求者，孕前應充分告知有妊娠期子宮破裂風險；手術治療包括宮腔鏡下、腹腔鏡下、開腹或經陰道行剖宮產子宮切口憩室及周圍瘢痕切除和修補術。

本文作者：黃潔副主任醫師江蘇省人民醫院生殖中心

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