陰道鏡下，逃不掉的宮頸病變

子宮頸管黏膜為單層高柱狀上皮，子宮頸陰道部由復層鱗狀上皮覆蓋，其交界處是子宮頸癌的好發部位。

臨床常見的宮頸柱狀上皮外移和宮頸糜爛存在診斷不足及治療過度的情況，宮頸癌如果做到早診斷早治療，會提高疾病的治癒率，這些常見疾病究竟應該如何進行篩查呢？中山大學附屬第一醫院的楊琛醫生在醫生站APP為大家帶來《陰道鏡專科宮頸病變的篩查要點》的講座，將為您解疑答惑。

編輯：D小編

來源：醫學界婦產科頻道

需要弄清的術語

講到宮頸病變，就不得不提被棄用的名詞：宮頸糜爛，是指各種原因導致的宮頸上皮脫落，宮頸表皮被破壞，表皮下間質充血、水腫，上皮基質暴露，大量多核白細胞浸潤。

臨床所稱的「宮頸糜爛」在顯微鏡下其表面由柱狀上皮及不成熟的化生的鱗狀上皮覆蓋，而非病理學中上皮脫落的真性糜爛。

在陰道鏡下為正常的陰道鏡圖象之一，即鱗柱交界外移形成的寬大轉化區及內側的柱狀上皮。

組織學上發現宮頸間質中存在散在的淋巴細胞，可作為免疫細胞存在，並不能作為慢性宮頸炎症的診斷依據。

宮頸柱狀上皮外移：宮頸管單層柱狀上皮暴露在宮頸陰道部。

是一種生理改變，反映了體內的雌激素水平。

宮頸柱狀上皮外移與HPV感染及宮頸癌的關係

◆ 有研究顯示宮頸柱狀上皮外移者，HPV的檢出率高於無外移者。

◆ 缺乏前瞻性的研究證實與HPV感染相關。

◆ 對宮頸糜爛進行物理治療能否預防宮頸癌的發生，結論不一致。

◆ 尚缺乏大樣本長期隨訪的直接證據。

宮頸柱狀上皮外移需不需要治療？

◆ 一項實驗室研究顯示：無症狀的柱狀上皮外移的婦女，在鱗狀上皮和外移區域取活檢，發現外移區的細胞免疫活性低於鱗狀上皮。

◆ 有學者認為：無需治療，並認為治療可使鱗柱交接移位到宮頸管里，使宮頸癌的發現更加困難。

◆ 治療是否有益，報導少，尚無結論。

防止「診斷不足」及「治療過度」

需要干預的必備條件

1、排除惡性病變（涉及如何篩查宮頸癌）；

2、明顯的臨床症狀；

3、干預以物理方法為宜，不必手術治療；

4、治療特異性病原體感染；

5、患者知情同意。

如何篩查宮頸癌？

三階梯診斷步驟——細胞學檢查（HPV檢測）、陰道鏡檢查、組織病理學檢查

1、宮頸細胞學檢查

★ 細胞學報告為宮頸不典型鱗狀上皮細胞（AS-CUS），其組織學有很多分類：

與HPV感染無關的宮頸的良性病變

與HPV感染密切相關的各種CIN病變

少許為癌

液基細胞學病理病一般要求AS-CUS的比例不高於5%，強調質量控制。

★ 細胞學為ASC-H，組織學活檢（陰道鏡下）

24%~94%被確診為宮頸上皮內瘤變（CIN）II-III

少數為癌

★ 細胞學為LSIL，組織學活檢

大部分為CINI或者一過性，自限性HPV感染

15%~30%為CINII-III

少數為癌

★ 細胞學為HSIL，組織學活檢

70%~75%為CINII-III

1%~2%為宮頸浸潤癌

★ 細胞學為不典型腺細胞AGC，在判讀時較困難，在組織學活檢

宮頸鱗狀上皮病變高於腺上皮病變

9%~54%為高級病變（CINII-III）

0~8%為宮頸管內原位腺癌

低於1%~9%為宮頸浸潤癌

值得注意的是：宮頸細胞學結果與組織學並不具有一致性，細胞學結果異常，表示可能從正常人群中篩查出發生CIN甚至是癌的高危人群。

大多數LSIL為良性，一過性的HPV感染，需行陰道鏡進一步確診。

宮頸細胞學結果不能作為臨床確定診斷。

由於臨床取材標本收集欠滿意，不能滿足宮頸鱗狀上皮或宮頸管腺上皮的評價或者細胞學鏡下缺乏完整的細胞學形態。

另外，診斷人員素質欠缺的原因，可能會造成醫務人員不能很好解釋細胞學檢查結果，誇大解釋，過度檢查。

高危型HPV檢測

高危型HPV檢測可作為30歲及30歲以上婦女宮頸癌的一線篩查方案。

HPV檢測比單純的細胞學檢查更具敏感性，HPV+細胞學聯合篩查，敏感性>95%；

HPV檢測+細胞學的陰性預測價值高於99%。

高危型HPV檢測可作為AS-CUS塗片進行再次分流，減少陰道鏡檢。

單獨或者與細胞學檢查結合作為宮頸癌篩查方法。

作為CIN或者宮頸癌治療後的監測手段。

切除CIN後HPV會清除，持續HPV（+）提示病變殘留或復發。

高危型HPV的消退需6~18個月。

術後6個月開始檢查高危型HPV較為合適。

持續HPV陽性者為重點隨訪對象，陰道鏡檢查是需要的。

HPV消退的原因與年齡，性生活年限，病變級別，錐切術後，自身免疫等有關。

2、陰道鏡檢查

陰道鏡檢查是從視覺和組織學上確定宮頸及下生殖道的狀況，全面觀察宮頸鱗柱交界（SCJ）和移行帶（TZ）。

如果細胞學結果為ASC-H、LSIL、HSIL、AGC，首選陰道鏡檢查。

如果陰道鏡下確定有病變，可以確定病變的大小、範圍和嚴重程度，選擇最合適的部位準確獲取活檢標本。

陰道鏡檢查可以提高病變組織篩查的敏感度及準確性，判斷組織病變的金標準是組織學診斷。

陰道鏡檢查局限性：

檢查者主觀性，不能準確地評估宮頸管病變。

陰道鏡檢查不滿意時：

下一步需要做宮頸管內膜搔刮（ECC）或者LEEP進一步評估宮頸管病變。

宮頸活檢注意事項：

◆ 在宮頸鱗柱交界（SCJ）及未成熟鱗狀上皮化生區活檢可提高檢出率。

◆ CIN的活檢無需取毗鄰的正常上皮組織，潰瘍的活檢需取潰瘍周邊的異常上皮，潰瘍中心往往為壞死組織。

◆ 取活檢的數量取決於病變的面積的大小和嚴重程度，一般取2~4點活檢標本。

◆ 一般活檢深度僅需2~3mm，綠豆大小。

若懷疑為宮頸浸潤癌，活檢深度應增加。

3、組織病理學檢查

經宮頸細胞學篩查與陰道鏡評估，以宮頸多點活檢或者宮頸錐切標本作出的組織病理學診斷，為三階梯技術中的金標準。

準確性與標本質量和讀片水平有關，嚴格的標本應包括轉化區的活檢標本與宮頸管內膜搔刮（ECC）標本。

如果陰道鏡圖像滿意，只需轉化區標本；如果圖像不滿意，也可以選擇LEEP省略ECC。

任何一種宮頸癌前病變的篩查方法都有不足，應採用結合性篩查方法來降低假陽性率和假陰性率。

宮頸細胞學/HPV檢測，陰道鏡檢查以及宮頸組織學檢查時三階梯的診斷程序，一般不應逾越。

細胞學與HPV檢查是基礎，而在無陰道鏡時不應該盲目活檢。

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