劉湘源：反覆胎停需警惕免疫因素

如果要把「送子觀音」和醫院聯繫在一起，您會首先想到誰？婦產科或男科醫生？今天要說的這位「送子觀音」是北京大學第三醫院風濕免疫科主任劉湘源教授。

一個風濕免疫科醫生被患者尊稱「送子觀音」是不是有點難以想像？可正是在劉湘源的醫治下，一個又一個得了「怪病」無法生育，甚至流產5、6次不知是何病因，求醫近十年無果的患者，實現成功受孕，重獲享受天倫的權利。

而「怪病」，就是免疫性胎停育。

胎停育是指胚胎髮育到某一階段發生死亡而停止繼續發育。

「簡單來說，免疫性胎停就是跟人體免疫系統有關的復發性胎停」。

劉湘源介紹。

引起復發性胎停孕的原因有很多，大體上分為子宮環境（女性身體硬體配置如生殖道異常和感染）、婦科內分泌（母體軟環境）、免疫（自身某種抗體抵制胚胎髮育）、基因（染色體異常）、甲狀腺和遺傳性血栓傾向等方面。

要治療胎停，應詳細詢問病史，完善體格檢查，進行輔助檢查，努力尋找病因，並對症治療。

①病史：流產月份、特點和形式等；月經史；感染史；內分泌異常病史（甲狀腺功能、泌乳素、糖代謝、高雄激素血症等）；個人和家族血栓史；血小板減少病史、其他自身免疫病史；吸菸、酗酒、過量咖啡因及孕期用藥史；產科併發症史等。

②體格檢查：包括有無肥胖、多毛、溢乳、甲狀腺腫大、生殖道畸形和感染等。

③輔助檢查：輸卵管造影、宮腔鏡、超聲檢查；夫婦雙方染色體和HLA（人類白細胞抗原）篩查；性激素水平、甲狀腺激素及其自身抗體，血糖及胰島素抵抗檢查；抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗β2糖蛋白-1抗體、同型半胱氨酸、蛋白S、蛋白C；血常規、凝血因子、血小板聚集度、雙方血型、卵巢儲備功能和男方精液檢查。

劉湘源指出，導致復發性胎停的免疫因素則主要分兩種：一是自身免疫異常，二是同種免疫異常。

自身免疫異常多與抗磷脂綜合徵相關，10-16%的復發性胎停婦女的抗磷脂抗體陽性，該抗體可與內皮細胞、血小板膜上一種或多種帶負電的磷脂發生反應，引起血小板聚集，形成血栓；或與血管內皮磷脂部分結合，損傷血管內皮，使攝護腺素與血栓素 A 比例失常，導致局部血管內血栓形成，胚胎血供受阻，造成不良妊娠結局。

同種免疫妊娠是成功的半同種移植過程，孕婦由於自身免疫系統產生一系列適應性變化，對宮內胚胎移植物表現出不排斥。

如果免疫調節和抑制細胞失衡，如滋養細胞膜HLA-G表達異常，自然殺傷細胞亞群平衡失調，Th1/Th2平衡失調，保護性抗體和（或）封閉抗體異常，巨噬細胞分泌的細胞因子異常，母體對胚胎父系抗原識別異常而產生免疫低反應性，導致母體封閉抗體或保護性抗體缺乏和免疫排斥反應。

臨床上，還發現免疫球蛋白IgE增高和嗜酸細胞增高的患者，也出現復發性胎停現象。

談到這一點時劉湘源解釋，雖然沒有直接證據表明過敏體質會引起胎停，但過敏體質者常存在免疫功能紊亂，這也可能使原本受到母體「特殊照顧」的胚胎開始被母體排斥。

這種排斥發生於孕早期可出現反覆自然流產，孕晚期則可出現妊娠高血壓、胎兒宮內生長受限，甚至胎死宮內。

換句話說，胚胎不被母體免疫系統排斥，其實是一種違反免疫學規律的免疫學自然現象，這也反映出母-胎免疫調節機制的複雜性及獨特性。

在孕期，需注意這種特別免疫的偏離現象，並加以確切調控，才能保障十月懷胎的順利。

針對這些原因，劉湘源說指出：「要發現免疫性胎停，首先要全面化驗，幾乎所有的免疫學指標都要查。

」包括：抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗β2糖蛋白-1抗體、抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗甲狀腺抗體、抗精子抗體、抗子宮內膜抗體、抗卵巢抗體、人類白細胞抗原（HLA）基因檢查，封閉抗體等等。

「不明原因的復發性胎停要查HLA基因，並且男女雙方都要查。

因為夫妻間的HLA相似性大(共同抗原相似性大)可能是反覆自然流產的原因之一。

」劉湘源強調，「如果出現NK細胞比例增高或活性異常、封閉抗體陰性或夫妻雙方HLA相同位點超過3個以上，而其他檢查均正常，可行主動免疫，將健康丈夫的淋巴細胞注射到妻子皮下，3-4周注射一次，四次為一個療程，治療前避孕，注射一個療程後，複查封閉抗體水平，並在醫生指導下懷孕，孕後可再鞏固一個療程。

」

在治療方面，免疫性胎停主要採用激素和免疫抑制劑治療。

劉湘源指出，胎停患者的用藥很有講究，不同條件的患者治療方法和所用藥物都不相同。

「無胎芽和胎心的反覆孕早期胎停患者，應加強孕後1-2周的治療。

特別是子宮內膜較薄（低於8毫米），且雌激素水平低下的患者更應該給予針對性的治療。

」劉湘源特彆強調。

對於抗磷脂綜合徵患者：①既往有血栓史，計劃妊娠前口服華法林，妊娠後改為小劑量阿司匹林，同時用治療劑量的低分子肝素（如達肝素鈉 100U/kg，每12小時1次） 皮下注射。

②若既往無血栓史，從計劃妊娠開始單用小劑量阿司匹林和低分子肝素（預防劑量）。

除抗凝治療外，激素、羥氯喹及免疫球蛋白亦有用於抗磷脂綜合徵合併妊娠患者的治療。

應避免使用可能導致高凝的藥物如避孕藥。

「現在，我的門診50%以上患者都是胎停。

大部分胎停患者通過免疫干預及治療，最後都能成功受孕及妊娠。

」劉湘源說。

但他也指出，雖然因免疫性因素引起的胎停患者越來越多，但別說普通老百姓，就連很多醫生都難以發現和重視這個問題。

「可以說，免疫性胎停是一門新興學科，需要大家給予更多的關注。

」針對免疫性胎停患者及接診醫生，劉湘源也給出了自己的建議：

初次就診的復發性胎停、流產和死胎患者，一定要全面化驗檢查，儘可能找到原因；

孕後陰道出血一定要及時就醫、妥善處理，不要恐慌以免引起流產；

越是孕晚期出現的胎停或胎死宮內，越需要考慮抗磷脂綜合徵和凝血功能異常，大月份的胎停和流產一定得重視，多數是有大問題的；

越是孕早期出現的胎停，越考慮免疫異常、子宮內環境、染色體和基因問題；

越是孕晚期，需要抗凝藥物的劑量越大；

有注射低分子肝素指征的患者，使用時間越早，懷孕成功可能性越大。

專家介紹：

劉湘源：醫學博士，主任醫師，教授，博士生導師。

對常見風濕性疾病如類風濕關節炎、骨關節炎、系統性紅斑狼瘡(含狼瘡腎炎)、皮肌炎或多肌炎、痛風、硬皮病、乾燥綜合症、強直性脊柱炎、白塞病和系統性血管炎（含紫癜性腎炎）等的診斷和治療有豐富的臨床經驗。

現為中華風濕病學會中青年委員會副主任委員。

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