男人的「隱·憂」 下

原文首發於個人公眾號——杏林小草（EasyMedicine）

灰色群體怎麼辦？

書接上一回，還有大量的患者處在模糊的灰色地帶----該如何治療見仁見智，學術界沒有得出共識。

老讀者應該知道小草的價值取向是保守穩健的，處理精索靜脈曲張時也不例外。

我的依據主要是精索靜脈曲張對生殖能力的損害（如果真有損害的話）是緩慢的，這在客觀層面上給保守治療留出足夠時間。

具體來說：

1.青少年：每半年到一年複查一次，主要是關注患側睪丸有無萎縮。

一旦萎縮程度達到『經驗值』，那就果斷手術。

遵醫囑連續監測，此時發現的睪丸萎縮通常都是比較早期，手術治療後部分患者甚至能夠出現追趕式生長（catch up）從而恢復到正常大小。

即使手術只實現了制止睪丸繼續萎縮，那也不用過分緊張，因為剩餘的功能還是夠用的。

睪丸體積的正常值還有待研究確定，目前各家使用的是各自的經驗值。

不管這個標準線如何設定，基本的原則都是寄希望於能早期挽救睪丸功能。

所幸的是，精索靜脈曲張導致睪丸萎縮的案例並不多見。

2.少夫少妻：真抓實『干』吧，哈哈，一年後沒『結果』再說。

咦，精液常規太差？別緊張，精液常規上的指標出現大幅波動是常有的事兒。

世界衛生組織在制訂人類精液正常參數時就「抓過」不少壯丁做測試，有時波動劇烈到研究員都不敢相信，這是他們在新版手冊里提到的例子：

鑒於精液常規檢查存在明顯的波動性，我個人比較主張把精液常規放在沒有『結果』之後再來做，而不是列入婚檢項目。

當然，有些城市恢復了強制婚檢，做哪些項目不是你我說了算的，我希望本文能給你先打好預防針，不要因為一次精液常規明顯異常就灰心喪氣。

至於為什麼有些城市的強制婚檢會有精液常規，這只是各家各派的觀點不同罷了，屬於學術上的爭議。

在國外也如此，有些地區或者機構會在婚前進行精液常規檢查，有些則等到患者符合不孕不育標準之後才做。

3.老夫老妻：他們會面臨比較大的社會壓力，而且女性在35歲之後生育質量陡降，生育風險陡增。

因此，老夫老妻需要根據具體情況做通盤考慮。

比如家境良好的患者，我更主張的路徑是短期綜合強化保守治療，如果失敗則儘早開始人工輔助生育（試管嬰兒）；不推薦保守治療失敗後再「賭」一下精索靜脈曲張手術。

因為精索靜脈曲張手術治療之後不僅需要禁慾一段時間以便傷口恢復，而且生育力的恢復往往需要6個月甚至更長的時間。

手術方式選擇

我一般只和好基友討論『是否』要做手術，至於手術方式我是讓好基友直接跟外科同事討論。

理由有兩點：

1.目前沒有哪個手術方式具有壓倒性優勢，不同的方法有各自的優、缺點。

2.手術的效果還跟手術醫生的習慣、經驗有關。

比如，某地區醫院剛開展腔鏡治療沒多久，那此時選擇貌似高大上的腔鏡還真不如選傳統術式呢！

正確評價療效

手術可以迅速改善靜脈曲張，但是，我們的目標是沒有蛀牙『能夠受孕』，這個就沒有那麼神速了。

通常需要半年以上的時間，還有不少人要在1-2年後才能見到效果。

所以，評價療效需要耐心。

另外，男性不育的原因非常複雜，目前的技術還無法在術前準確判斷精索靜脈曲張與患者的不育症之間是否存在因果關係。

所以，術後幾年也未能懷孕的案例並不少見。

術後復發

文獻報導的復發率從0.6％到45％不等。

數據差異如此大，除了跟手術方式有關之外，也和判定復發的標準不同有關。

如果復發的標準是「彩超探測到反流」，那麼復發率非常高----要知道彩超是一種非常靈敏的方法，輕微的反流都可以檢測出來。

如果復發的標準變成「曲張靜脈再次顯現「，那麼復發率就沒那麼嚇人了。

如果復發的標準變成「曲張靜脈再次顯現並且生育力再次下降」，那麼復發率並不高。

聰明的讀者應該明白我的意思了：手術做完過了「休息期」，那就該『干』嘛幹嘛，不要過分擔心複查結果的波動，不管這個報告是彩超的，還是精液常規的。

與鍛鍊的關係

就目前已知的情況來看，體育鍛鍊不會增加正常人患上精索靜脈曲張的風險。

對於已經患有精索靜脈曲張的患者來說，業餘級別的體育鍛鍊應該沒有大問題。

我需要提醒的是精索靜脈曲張會緩慢發展，所以，如果在監測過程中發現病情有變，應該跟健身鍛鍊沒有關係，請不要錯誤歸因。

以健美為目的高強度增肌運動，以及專業級別的體育鍛鍊，我的態度是偏向謹慎的。

如果好基友堅持要做，那麼我會要求他提高監測頻率。

手術治療後醫生一般會要求患者休息一段時間，主要目的是幫助傷口恢復。

過了這段時間之後，你的活動可以逐步恢復到術前的水平，除非主刀醫生另有囑咐。

課後閱讀

如果從心理層面來看，「積極」處理容易討好患者，主張保守反倒需要花費不少口舌。

你想想是不是這樣的道理：生病之後醫生說觀察觀察，結果在觀察的過程中出現狀況，你是不是覺得這個醫生消極怠工？相反，如果當時飛機大炮一起上，將來真要有狀況，是不是覺得我已經盡力了，這就是命？

所以，醫患關係越緊張，保守穩健派越不好當。

來，我再安利一下北京協和醫院泌尿外科嚴肅教授的穩健派文章，你看看照片都是80年代末的style，我都不好意思與你為伍了orz↓

文章地址：http://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/zhangyang01_4132078075.htm

注意：上文的意思僅僅是吐槽在目前的狀況下穩健派的觀點不討喜而已，不是批評其他學派。

那些鐵了心要做手術的好基友，我的職責是告訴你知道還有保守治療這條路。

在他聽完並理解了我的話之後，如果仍然堅持要手術，我也不會強烈阻攔，畢竟精索靜脈曲張手術存在了很多年，目前的爭論只是集中在如何權衡利弊而已。