《圍絕經期異常子宮出血診斷和治療專家共識》解讀（下）

► 阮祥燕

撰寫 | 阮祥燕（首都醫科大學附屬北京婦產醫院內分泌科）

1. 圍絕經期AUB-O的治療

AUB-O是圍絕經期婦女AUB最常見的原因，共識重點聚焦在AUB-O的治療，以藥物治療為主，如藥物治療失敗或不能耐受藥物治療，或懷疑子宮內有器質性疾病時，應選擇手術治療。

AUB-O為內分泌異常導致的出血，藥物治療為主要手段，如藥物治療失敗，或不能耐受藥物治療，或懷疑子宮內有器質性疾病時應選擇手術治療。

分段診刮術可迅速止血，並具有診斷價值，可了解子宮內膜病理，除外惡性病變；對於絕經過渡期病程長、有肥胖等子宮內膜癌高危因素的患者，應首先考慮使用診刮術；對於超聲波提示宮腔內異常者，可在宮腔鏡下行診刮術，以提高診斷率。

藥物治療以激素治療為主，包括孕激素和COC。

孕激素包括地屈孕酮、炔諾酮、醋酸甲羥孕酮（MPA）、左炔諾孕酮片和LNG-IUS。

氨甲環酸多為激素治療的輔助用藥，各種藥物的每日劑量由患者的出血量、血紅蛋白含量及合併症等因素決定。

止血方法包括藥物止血和手術止血。

止血後因病因並未去除，停藥後多數患者會復發，需隨後以孕激素或COC來控制周期，防止再次發生異常出血及子宮內膜病變。

主要方法為口服孕激素（分為後半周期療法和全周期療法）、LNG-IUS、低劑量COC和雌、孕激素序貫法。

地屈孕酮可充分轉化子宮內膜，與其他合成孕激素相比不增加乳腺癌和血栓的風險。

LNG-IUS可抑制子宮內膜生長，減少出血量，預防不排卵導致的子宮內膜增生及AUB-O合併的子宮內膜增生。

特別適合病程長、病情反覆發作、肥胖和圍絕經期患者。

COC可很好地控制周期，尤其適用於有避孕需求的患者。

對於藥物治療效果不佳、有藥物治療禁忌證或不能耐受藥物治療，且無生育要求的圍絕經期患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者，可考慮子宮內膜去除術。

病理診斷為癌前病變或惡性腫瘤者，應考慮子宮切除術。

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（1）子宮全切除術

適合藥物治療無效；持續性子宮內膜增生規範化藥物治療無效，出血不能 控制；藥物治療中子宮內膜增生進展為不典型增生，或不能耐受藥物治 療；或有藥物治療禁忌證的患者。

（2）子宮內膜去除術

適合藥物治療無效或不能耐受藥物治療，又不願或不能接受子宮切除術者。

AUB-O為排卵異常導致的出血，子宮內膜去除術不應該作為AUB-O治療的常規治療方法，尤其不推薦子宮內膜去除術用於AUB-O導致的子宮內膜增生和癌變的治療，因為子宮內膜去除術不能保證去除所有的病灶，反而因為子宮內膜完整性和持續的破壞可能致宮腔粘連，妨礙子宮內膜組織病理學監測，對未來的隨訪造成障礙，導致隨訪時可能因子宮內膜增生或子宮內膜癌病灶隱藏於粘連帶後而漏診。

2. 圍絕經期AUB-E的治療

經排查未發現其他原因可解釋AUB時，可能是原發於子宮內膜局部異常所致，症狀常表現為月經過多，還可表現為經間期出血或經期延長。

治療方法包括藥物治療（激素治療和非激素治療）和手術治療。

藥物治療為AUB-E的首選，主要為激素類藥物，推薦的藥物治療順序為LNG-IUS、孕激素、低劑量COC。

LNG-IUS適合於無生育要求者，優點為既能有效避孕，又可顯著減少月經血量，而且療效高，可靠；一次放置後，作用可持續5年，費用低於子宮切除術，無需住院，康復時間短；激素不良反應小，可逆，不影響生育能力。

但對於月經量過大者，可能易於脫落，可先口服孕激素或低劑量COC治療1～3個周期，等月經量減少後再放置。

LNG-IUS應用過程中有一些常見的不良反應（如點滴出血等），建議放置前充分告知患者以增加放置後的依從性。

非激素類藥物包括使用氨甲環酸抗纖溶治療或NSAID，可用於不願或不能使用性激素治療或近期有生育要求者。

對於無生育要求者，可以考慮保守性手術，如子宮內膜去除術。

藥物治療失敗、有藥物治療禁忌證或子宮內膜去除術治療失敗的患者，可行子宮切除術。

3. 圍絕經期AUB-C的治療

AUB-C患者緊急出血及月經過多常見，與原發的血液系統疾病相關，包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常。

治療應與血液科和其他相關科室共同協商，原則上應以血液科治療措施為主，婦科協助控制月經出血。

激素治療是AUB-C的一線治療，常用藥物為COC、LNG - I U S 和大劑量高效合成孕激素，但長期使用會導致子宮內膜萎縮，月經量減少。

非激素類藥物可用於經適當婦科評估、激素治療無效的患者，或作為激素治療的輔助用藥，主要包括抗纖溶藥物、去氨加壓素（DDAVP）、凝血因子濃縮物及血小板等。

藥物治療失敗、原發疾病無治癒可能或患者無生育要求時，可考慮在改善全身狀況後行手術治療，包括子宮內膜去除術和子宮全切除術。

對於服用抗凝劑的患者，如果服用抗凝劑過量，則應採取措施糾正。

氨甲環酸或COC治療是相對禁忌的，應根據患者的年齡，優先採用LNG-IUS或手術治療。

4. 圍絕經期AUB-P的治療

子宮內膜息肉可單發或多發，常見於中老年女性、肥胖、高血壓或應用他莫昔芬的患者。

臨床上70%～90%的子宮內膜息肉有AUB，表現為經間期出血、月經過多、不規則出血等。

直徑<1 cm的息肉若無症狀，可觀察隨診，一般無需處理。

對體積較大、有症狀的息肉，推薦宮腔鏡下息肉切除及刮宮術。

盲目刮宮容易遺漏，宮腔鏡子宮內膜息肉切除術（TCRP）療效顯著，優於傳統的刮宮術。

對已完成生育或近期不願生育者，可考慮使用LNG-IUS或COC，以減少復發的風險。

5. 圍絕經期AUB-A的治療

子宮腺肌病可分為瀰漫型及局限型（子宮腺肌瘤），確診需病理檢查，臨床上可根據典型症狀及體徵、血CA12 5水平增高做出初步診斷，盆腔超聲或磁共振成像檢查可協助診斷。

治療方法包括藥物治療和手術治療。

對症狀較輕、不願手術者， 可試用N S A I D 、COC連續使用、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH - a）、LNG-IUS等方法。

對於近期無生育要求、子宮大小<孕8周者可放置LNG-IUS，對於子宮大小≥ 孕8 周者可考慮G n R H - a與L N G - I U S 聯合應用。

對年齡大、無生育要求、症狀重或藥物治療無效者可行子宮全切除術，卵巢是否保留取決於卵巢有無病變和患者意願。

執意希望保留生育功能的子宮腺肌瘤患者，可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療後再行輔助生殖技術治療。

6. 圍絕經期AUB-L的治療

根據生長部位，子宮平滑肌瘤可分為黏膜下、肌壁間和漿膜下肌瘤，黏膜下肌瘤影響宮腔形態，最可能引起AUB。

治療方案決定於患者年齡、症狀嚴重程度、肌瘤大小、數目、位置和有無生育要求等。

藥物治療的目的是緩解子宮肌瘤相關症狀。

米非司酮和GnRH-a既可改善貧血又能縮小肌瘤，而COC、LNGIUS、氨甲環酸和NSAID則只能改善貧血症狀而不能縮小肌瘤，適合於非黏膜下肌瘤的月經量過多者。

子宮肌瘤藥物治療的禁忌證包括：肌瘤生長較快或肌瘤發生變性，不能排除惡變，黏膜下肌瘤症狀明顯，漿膜下肌瘤發生扭轉時。

7. 圍絕經期AUB-M的治療

AUB-M是AUB少見而重要的原因，需根據內膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案。

無生育要求的患者建議行子宮全切除術。

手術方式可選擇腹腔鏡或開腹手術，推薦腹腔鏡手術，因其具有住院時間短、術後疼痛輕、康復快等優點。

因術中子宮內膜冰凍病理檢查與最終的病理檢查結果的一致性有限，應先行子宮內膜組織病理學診斷和全身的影像學檢查，再決定手術範圍。

絕經前患者是否切除卵巢應個體化；應考慮預防性切除雙側輸卵管，以降低後續發生卵巢惡性腫瘤的風險。

不推薦應用子宮內膜去除術治療AUB-M。

小結

在圍絕經期婦女中AUB十分常見，是婦科醫療保健機構臨床實踐中的重要部分。

大多數圍絕經期AUB並不是惡性腫瘤或癌前病變，但是在診斷中應仔細排除這些情況。

圍絕經期AUB當出血量大引起嚴重貧血或血容量不足，或出血過於頻繁使患者不適，並對其生命質量產生重大影響時，需要及時進行干預。

快速正確評估並做出分類診斷非常重要，一旦確定恰當的診斷，就可以成功地對患者進行最合適的個體化治療。

中華醫學會婦產科學分會絕經學組制定的《圍絕經期異常子宮出血診斷和治療專家共識》，旨在為圍絕經期AUB的診斷和治療提供依據和規範，未來還會不斷修訂和完善；通過制定《圍絕經期異常子宮出血診斷和治療專家共識》，希望我國圍絕經期異常子宮出血的診斷和治療更加規範化，為臨床治療提供指導。

【來源： 《中華醫學信息導報》2018年第15期】