痤瘡、月經紊亂:多囊卵巢綜合徵的診斷爭議(上)
文章推薦指數: 80 %
丁香診所:聶順利
1935年Stein和Leventhal報導了一組多囊卵巢、閉經、多毛症和肥胖的女性病人。
當時被命名為:Stein-Leventhal綜合徵。
由於該病跟月經不調、不孕症的緊密聯繫,喚起了醫學界對它研究的興趣;後來根據卵巢的多囊性形態學特徵被命名為polycystic ovary syndrome, PCOS。
然而,目前公認的情況是:用目前多囊卵巢的超聲標準去衡量普通女性,30%到50%存在多囊卵巢。
而PCOS的患病率大約是5%到10%。
也就是說,超聲檢查的多囊卵巢不足以肯定診斷。
針對多囊卵巢綜合徵,目前已有多個世界性的分類標準。
大體的爭議點在於:①雄激素增多是否必要;②卵巢多囊形態改變是否納入標準。
比如,美國國家兒童健康與人類發育研究院(National Institute of Child Health&Human Development)在1990年就認為:排除高泌乳素與21-羥化酶缺陷症,雄激素過多伴無(低)排卵綜合徵;卵巢形態不做診斷必需。
而類似的是雄激素過多與PCOS協會(Androgen Excess and PCOS Society):排除已知高催乳素血症,必需存在高雄激素生物學表現和慢性少排卵……。
所謂雄激素過多生物學表現指的是:血清睪酮增高或LH/FSH比值增高。
目前最為廣泛認可的是2003年的鹿特丹標準(見上圖),可以發現PCOS的要點是:
-
稀發排卵和/或無排卵
-
雄激素過多症的臨床和/或生化徵象(應排除其他已知原因)
-
多囊卵巢(經超聲檢查發現)
實際上,根據這三個要點,大體上臨床表現為4個表現類型。
-
表型1(經典PCOS)–雄激素過多症、稀發排卵或不排卵及多囊卵巢
-
表型2(雄激素過多性不排卵)–雄激素過多症伴稀發排卵或不排卵
-
表型3(排卵性PCOS)–雄激素過多症伴多囊卵巢(但無排卵障礙)
-
表型4(非雄激素過多性PCOS)–稀發排卵或不排卵+多囊卵巢
排除了其他已知的雄激素增多病因後,表型1是最典型的PCOS,而表型2也無爭議。
表型3里存在這個可能,即如果女性月經正常、存在多囊卵巢,表面上正常但有亞臨床雄激素過多症,該表型會將這類女性診斷為PCOS;這點尚有爭議。
表型4是最不典型的PCOS。
它爭議很大;因其包括的病人群範圍較廣,甚至包括了功能性下丘腦閉經。
實際上的核心要點即雄激素增多是不是必須的!
實際上,雄激素測定本身有爭議。
比如,選擇哪個雄激素作為標準?其高低標準的切入點在哪?。
回答這些問題前,我們首先來來考察經典的PCOS的病理生理。
一,卵巢分泌的激素
根據卵巢靜脈採集血液標本對比外周血液標本,我們知道卵巢大致分泌如下激素:孕烯醇酮、孕酮、17a-羥孕酮、脫氫表雄酮、雄烯二酮、睪酮、雌酮、雌二醇等等……
就雄激素里最常見的睪酮而言,絕經前女性的25%由卵巢分泌,25%由腎上腺皮質分泌,還有50%由雄烯二酮在外周組織轉化為睪酮而來。
而雄烯二酮也主要是卵巢、腎上腺分泌,約10%是外周組織自己分泌。
值得注意是,卵巢分泌的雄激素主要目的是轉化為雌激素。
而雄烯二酮也同時可以轉變為雌激素。
但是,肌肉發達、肌肉鍛鍊可以讓雄烯二酮轉化為雄激素。
二,卵巢自發性功能性雄激素增多或許是PCOS的本質
針對經典PCOS做研究。
經典PCOS患者經卵巢靜脈取樣發現:來自卵巢的睪酮是外周血睪酮的4倍;對照正常婦女的血睪酮,PCOS患者卵巢靜脈的睪酮是對照組的10--15倍。
對PCOS患者卵巢組織研究證實:合成雌激素的細胞減少,合成雄激素的卵巢細胞增加。
雖然,來自腎上腺、外周組織的雄激素增多也參與了PCOS。
但研究證實,如果卵巢本身沒有病變,卵巢外來源的雄激素不太可能引起不排卵和多囊卵巢。
三,部分患者存在組織特異性的胰島素抵抗
約50%的PCOS患者存在胰島素受體缺陷,而這會帶來反饋性高胰島素血症。
高胰島素促進LH釋放、以及直接促進卵巢的雄激素合成增多。
高胰島素血症還可以抑制性激素結合球蛋白,從而增加有生物活性的外週遊離睪酮數量。
四,部分患者存在功能性腎上腺皮質雄激素分泌過多
很多PCOS患者的腎上腺皮質存在對ACTH的高敏感性。
所以一部分PCOS患者來自腎上腺的雄激素也是增多的。
然而,這點必須排除已知的導致腎上腺皮質雄激素分泌增多疾病,比如21-羥化酶缺陷症等疾病。
PCOS的終極統一:
PCOS的核心是卵巢自發性功能性雄激素增多。
來自腎上腺、外周組織的雄激素增多、胰島素抵抗參與了PCOS發生髮展。
但是,雄激素測定是困難的。
我們一般選擇睪酮作為雄激素的主角:
1,我們知道女性的睪酮水平偏低。
這導致我們必須精確的測定睪酮計數。
然而,對同一血標本的睪酮測定時,哪怕是最佳方法也存在平均差異偏大的情況-----這種差異居然高達6%-26%。
在這樣情況下,我們確定正常女性的睪酮計數範圍差異較大。
因此,我們很難判定什麼叫雄激素過多。
,
2,實際上,考慮到跟性激素結合球蛋白的存在,只有游離睪酮才有良好的生物活性。
但直接測定游離睪酮的方法更難獲得。
目前被認可的可獲得主流方法是計算總睪酮水平和SHBG函數的乘積(游離睪酮=總睪酮X游離睪酮百分比)。
3,一天裡血清睪酮水平可以較大差別,低谷到峰值差距可高達1倍!而女性的月經周期也決定了睪酮濃度存在一定變化。
被廣泛認可PCOS的「2003年鹿特丹標準」沒有把雄激素增多作為PCOS診斷的核心標準。
其主要原因是睪酮測定的困難性。
但這就導致存在「表型4(非雄激素過多性PCOS)–稀發排卵或不排卵+多囊卵巢」。
我們知道約30%到50%的女性存在超聲診斷下的多囊卵巢。
那麼這個表型幾乎就等於單純的稀發排卵、或不排卵。
很顯然,下丘腦功能性病變帶來的閉經、早發性卵巢功能不全等都可能導致類似情況。
因此,當我們使用2003年鹿特丹標準來診斷PCOS時,必須警惕表型4的可能誤診。
(未完待續)
參考資料:
1,Williams Textbook Of Endocrinology [13 ed.]
2,《內分泌代謝病學》(第3版),廖二元編著
3,《臨床內分泌學》,陳家倫編著
假PCOS —— 庫欣綜合徵
月經紊亂、肥胖、多毛、痤瘡、超聲檢查小卵泡數量多,是不是得了多囊卵巢綜合徵(PCOS)呢?對於PCOS的診斷,在國際國內標準中都有一個重要條件,就是需要排除其它高雄激素血症和排卵障礙的病因,而庫...
超聲波沒有多囊,也可能是多囊卵巢綜合徵!
作者:洪嶺 來源:《健康博覽》2016年01期今天在門診碰到一個非常焦慮和疑惑的病人,帶著厚厚的一疊病歷,一坐下來,就開始訴說她這幾年就醫的艱辛歷程。她說:我至今看了3年病,換了好幾家醫院,十幾...
論對多囊卵巢綜合徵的「持久戰」(2)
對多囊卵巢綜合徵的診斷和評估,因為人種、地域、生活方式的差異,在世界範圍內一直存在爭議,人們不斷在新的認識上達成共識,求同存異。醫生對PCOS患者的診斷除了詢問病史、體格檢查、超聲波檢查外,還會...
檢查須知|輕鬆教你看懂性激素六項檢查報告
每次去醫院檢查後,不少人拿著化驗單都一臉懵比,看範圍值好像都是在正常範圍內呀,那為啥還是備孕失敗或月經不調呢?還有不少人質疑,各項性激素指標都在正常範圍內,為啥我會有多囊卵巢綜合徵?憑什麼一張指...
懷孕路上的絆腳石——多囊卵巢綜合徵!有這些症狀,就要小心了!
情人節的0點鐘聲敲響一過,周董發出了一張昆凌的大肚照,宣布已經懷了2胎,並且是個兒子!生一胎不是什麼大新聞,生了二胎才是響應國家號召的好偶像,兒女雙全的周董好福氣。繼上次昆凌上輩子拯救了地球嫁給...
指南速遞|ACOG實踐簡報——多囊卵巢綜合徵(上)
多囊卵巢綜合徵多囊卵巢綜合徵(PCOS),是一種以高雄、排卵障礙以及卵巢多囊樣改變為特徵的疾病。其病因未明,以對症處理和經驗性治療為主。PCOS可能導致嚴重的代謝異常後遺症,如使糖尿病與心血管疾...
月經不規律到底是不是「病」?
對於成年的女性來說,月經問題是一個不可避免的問題,其實很多人對於月經是非常的困惑的,來了月經嫌太麻煩,不來的話又怕會有某些疾病,有些人也經常會出現月經不規律的症狀,導致提前沒有什麼準備。那麼月經...
患多囊卵巢綜合徵怎麼辦?關鍵是調整生活方式
出品:科普中國製作:青春修煉寶典監製:中國科學院計算機網絡信息中心多囊卵巢綜合徵(the polycystic ovary syndrome, PCOS)是導致女性排卵異常(通常為排卵停止)和高...
多囊卵巢綜合症的診斷標準
多囊卵巢綜合徵(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一 種常見的婦科內分泌疾病。1935年Stein和Leventhal首次對7位 卵巢多囊性增大的病例進行了描述...
患多囊卵巢綜合徵怎麼辦?關鍵是調整生活方式
出品:科普中國製作:青春修煉寶典監製:中國科學院計算機網絡信息中心多囊卵巢綜合徵(the polycystic ovary syndrome, PCOS)是導致女性排卵異常(通常為排卵停止)和高...
痤瘡、月經紊亂:多囊卵巢綜合徵的診斷爭議(上)
丁香診所:聶順利1935年Stein和Leventhal報導了一組多囊卵巢、閉經、多毛症和肥胖的女性病人。當時被命名為:Stein-Leventhal綜合徵。