試管嬰兒之體外受精胚胎移植技術

體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and enlbryo transfer,IVEET)技術是指將卵子取到體外，在實驗室中，在培養皿中和受過處理的精液中的精子混合、相遇、結合，形成合子（如今日上午取出卵，下午和精子會合，明日上午在顯微鏡下可見含雄核和雌核兩個核的合子，後天上午可見胚胎形成）。

繼續培養3天後，胚胎長大，含4個以上的分裂球。

選擇其中好的移植入宮腔。

這是一種人工輔助生育技術，技術比較複雜，是否應該用於臨床，要考慮如下問題：

1.適應證

（1）女方輸卵管不通，精子和卵子都好，但是碰不上。

（2）男方問題：即少、弱、無精症。

精子和卵子雖相遇，但精子卻無能力鑽入卵子，需用人工方法在顯微鏡下，將一個精子注射到卵子的胞漿內（intracytoplasmic sperm injection，ICSD。

2.IVF-ET需要的條件

（1）女方有卵子，卵巢內有卵泡。

其證據是：①月經第二天，在基礎狀態下，超聲波可見卵巢內有卵泡；②血FSH<10IU/ml。

（2）有精子來源，一般用手淫取精液，且在此前已有6～8天內未取過精液；如精液中無精子，還要考慮從附睪或睪丸中取。

妊娠成功依靠兩方面：①質量好的胚胎，這就意味著首先要有好的卵子和好的精子。

②能夠接受此胚胎的子宮內膜。

兩者必須同步，輸卵管必須通暢。

胚胎是由女方的卵子和男方的精子結合形成的。

卵子有一個從不成熟到成熟的過程，精子也有一個獲得鑽入卵子能力的成長發育的過程。

子宮內膜隨著月經周期的改變，其形態和功能也會發生變化。

女方不孕首先要分清是輸卵管不通或是不排卵的原因，還是子宮內膜不具有接受胚胎的能力。

男方用手淫法取出精液，精液放入消毒杯，在室溫下液化30分鐘，先做常規及精子活動力檢查。

（1）用液化後的精液1ml加2ml精子洗液，混合。

（2）350g離心5~10分鐘。

（3）吸出上清液並棄去，留下沉澱的精子。

（4）清洗精子兩次。

（5）向裝有精子沉澱的試管中緩緩加入1ml精子洗液。

（6）將試管傾斜45°放入燒杯中，置於培養箱中，30分鐘後吸取上方含上游活精子的液體0.5ml，放人另一試管中，同時將此部分進行化驗，檢查精子濃度及活動度。

正常精液的特徵是：

（1）精液量2.0ml或更多，pH7.2或更高。

（2）精子密度20×10/ml，一次射精數量40×40°或更多。

（3）活力：射精後60分鐘內大於70%或更多具前向速度，其中25%為快速前進活動。

（4）形態：15%或更多正常形態。

（5）存活率：50%或更多，即不著色。

（6）白細胞<1×10/ml。

如果輸卵管通暢的話，就不一定需要試管嬰兒技術，還有更簡單的輔助生育技術，如人工授精。

如子宮頸黏液阻礙精液進入，則需用子宮腔內授精（intra uterine insemination，IUI），包括精液預處理，即首先去除其精漿部分。

因為精漿內含異性蛋白，直接注入，將引起過敏反應。

處理的同時還可將良好的精子集中起來。

3.IVF-ET步驟

（1）開始，囑患者月經周期第二天來門診。

1）進行陰道檢查及子宮頸刮片細胞檢查。

2）陰道超聲波，轉動探頭，在螢幕上看兩側卵巢上有幾個小卵泡。

觀察子宮內膜是否整齊。

3）同時取血查FSH值。

正常育齡婦女，每側卵巢應有4~6個小卵泡，在促排卵刺激激素作用下可長大成熟。

子宮內膜平整，無突出處，為正常。

FSH值正常為3.2~10mlU/ml，如>10mIU/ml則預示卵泡對促性腺激素反應不好，且小卵泡一定少。

如卵巢為實性，沒有卵泡，FSH可達30~40mlU/ml或以上，為絕經期水平，屬卵巢過早衰竭。

取不出卵子，只能用贈卵進行IVF-ET。

（2）控制下卵巢高度刺激（controlled ovarian hyperstimulation,COH）

正常情況下，育齡婦女每個月排一個卵。

正常周期開始有多個小竇卵泡，發育過程中，對同樣的刺激，卵泡反應不一樣，開始有多個長大，逐個萎縮，最後只有一個卵泡成熟並排卵。

在IVF-ET中為了多得幾個卵子，可用藥物加強刺激，使多個卵泡不萎縮且繼續長大。

卵泡對藥物的反應各不相同，各有其最低限，即閥值。

藥量不同，可有不同的卵泡被動員。

加大藥量，可促使更多卵泡長大、成熟。

用藥FSH及hMG刺激那些閥值高的不能自然長大的卵泡，使它們也能發育。

至於多少能發育長大，則決定於基礎卵泡數及其質應性。

（3）常用藥物刺激方法1）阿拉瑞林150μg於M（M指月經周期的第幾天）2、34、5、6、7每日一支，共6支。

M8、9、10、11、12、13，每日半支，共3支，一共開9支（短方案）。

2）GonalF(果那芬），每支含FSH75IU，M3、M4、M5，共3天。

上午2支，下午2支。

3）M8開始每日或隔日超聲波監測子宮內膜厚度，以及兩側卵巢卵泡發育的情況。

4）到M12~M13子宮內膜厚度應達到2cm，分幾層，中間為宮腔，兩側為內膜及基底。

近成熟卵泡直徑達17~19mm，即將排卵，此時還出現LH峰，於當晚8時注射hCG10000IU36小時後，即後天上午取卵。

如不及時取，卵泡將自主破裂。

（4）用藥的改善

促性腺激素釋放激素類似物或增強劑（gonadotrophin releasing hormone-analogue or agonist,GnRH-A)作用機制是：

1.與垂體上的受體結合，為刺激階段，血清LH明顯上升，FSH亦有上升。

2.受體用完，FSH、LH都降低，開始用藥時，促使垂體激素FSH、LH釋放，以後垂體上的受體完全被占據，FSH、LH也被壓抑，不會出現排卵前的自然LH峰，而只是在外用hCG後才出現，因此排卵的時間可被控制。

阿拉瑞林為常用的藥物。

應用GnRH-A有不同方案：長方案，於月經前7天開始；短方案於月經周期第2天開始，隨之hMG於周期第3天開始；超短方案只於月經周期頭3天應用。

目前我們大都採用短方案，國產阿拉瑞林150μg/支，每日皮下注射一支。

M8開始陰道超聲波監測卵泡發育，適時注射hCG。

前一周期用媽富隆使月經準時來潮，即在前一周的第5天開始使用媽富隆，每日一片，共21天，停藥後2天來月經。

可預測月經日期，從而制訂刺激周期的計劃。

（5）陰道超聲波下取卵

卵泡中含卵冠丘複合物及顆粒細胞，包在基底膜內。

外面是卵泡內膜細胞，中有毛細血管網。

因此取卵時，針頭進入卵泡腔，並向四周轉動（針頭上的螺紋可在超聲波螢幕上顯示）。

卵泡液開始色清亮，之後，基底膜破裂，變為血性，也意味著卵冠丘複合物已脫落，卵已被吸出，取卵成功。