手把手教程：宮腔粘連術後的激素治療

編者按：

1. 宮腔粘連分離術後是否立即使用雌激素？

2.宮腔粘連分類術後是否需要再次行宮腔鏡評估？時機是什麼？

宮腔粘連 ( intrauterine adhesion，IUA) 是指由多種原因導致的子宮內膜破壞而引起的宮壁相互粘連，可導致女性出現腹痛、閉經、月經過少、不孕和流產等症狀。

宮腔鏡下粘連分離術已經成為治療宮腔粘連的標準術式，但如何預防術後再粘連已經成為宮腔粘連治療成功的關鍵所在。

宮腔粘連分離術後預防再粘連的方法有很多，下面主要就激素在再粘連預防中的使用進行概述。

激素治療的原理

目前臨床多推薦應用雌激素治療來防止術後新的粘連形成。

雌激素通過與雌激素受體（ER）特異性結合激活調節基因的轉錄，促進蛋白質合成及細胞分裂生長。

雌激素能夠促進子宮內膜生長與再生，再生內膜迅速覆蓋以前粘連處的纖維化疤痕，加速裸露區上皮化，使之不相互重新粘連而有利於新生內膜的生長，以達到改善月經量及月經周期的效果。

註：輕度：0～8 分，中度：9～18 分，重度：19～28 分

表 1. 中國宮腔粘連分級評分標準（圖片來源：宮腔粘連臨床診療中國專家共識，《中華婦產科雜誌》2015 年第 12 期）

激素使用方法

對於雌激素預防宮腔粘連分離術後的再粘連，臨床上雌激素的使用劑量尚無統一標準。

常用方案如下：

1. 2015 年宮腔粘連臨床診療中國專家共識中建議，宮腔粘連分離術後即開始使用雌激素治療，建議指出無論是否加用孕激素，均有助於減少宮腔再粘連的形成和降低復發率。

具體使用方案如下：

（1）雌-孕激素周期療法：雌激素連續用藥，後半周期加用孕激素，方法：補佳樂 4 mg/d 或等效激素，連續使用 21 天，後 7～10 天加用孕激素，治療時間 2～3 個周期。

（2）單用雌激素療法：小劑量雌激素連續用藥，不加用孕激素。

方法：補佳樂 2～4 mg/d 或等效激素連續使用 60 或 90 天。

推薦：宮腔粘連分離手術後使用結合雌激素 2.5 mg/d（相當於戊酸雌二醇 8 mg/d）2～3 個周期用於預防再粘連形成。

3. 2014 年 Jolinda Johary 等在《Journal of Minimally Invasive Gynecology》發表的一篇關於宮腔粘連雌激素治療的系統回顧分析建議：對於宮腔粘連術後粘連的預防，最常用劑量為補佳樂 4 mg/d 或其等效激素，連續服用 21 天，最後 7 天加用甲羥孕酮 10 mg/d 或等價激素。

注意事項

1. 宮腔粘連分離手術後對子宮內膜修復及宮腔形態進行二次評估是指導受孕及輔助治療的重要依據。

目前，對於宮腔粘連分離術後進行宮腔鏡二次探查術已達成共識，美國婦科腔鏡學會推薦術後 2～3 個月進行宮腔形態的再次評估。

2. 治療過程中，注意雌激素使用的禁忌。

對近期有心肌梗死、腦血管病變、急性或復發性血栓病變、子宮內膜癌前病變、乳腺癌和不明原因的陰道出血的患者應慎重使用雌激素。

3. 系統回顧分析發現：激素治療，特別是雌激素治療，對於不同程度的 IUA 患者，都具有治療作用。

對於中度到重度的 IUA 患者，雌激素結合其他輔助治療方法，如宮內節育器、Foley 球囊和透明質酸等，將獲得更好的治療效果。

4. 對於重度 IUA，大劑量雌激素治療效果的研究結論尚不統一。

大劑量雌激素預防宮腔粘連的理論依據：正常子宮內膜的 ER 隨卵巢激素周期變化，子宮內膜腺體和間質細胞中 ER 表達在增殖期逐漸增加、分泌期逐漸下降。

大劑量雌激素的連續使用一方面促進了子宮內膜的增生，另一方面抑制了子宮內膜向分泌期的轉化，維持子宮內膜處於增殖期而保持 ER 的高表達，從而達到促進子宮內膜生長、預防宮腔再粘連的發生。

有研究報導：大劑量劑量可以促進宮內膜的增生、改善愈後，同時有效的預防宮腔粘連的再次形。

相反的研究結論指出：激素劑量超過生理劑量後會導致某些粘連因子生成增加，加重粘連。

不過動物試驗研究發現，高雌激素環境可以加速子宮內膜纖維化過程，促進再粘連形成。

生理劑量雌激素更有利於子宮內膜損傷後的修復。

5. 因為雌激素對宮腔粘連的治療作用必須建立在宮腔粘連患者具有足夠殘留子宮內膜的基礎上。

若子宮內膜破壞嚴重、宮腔內幾乎無正常內膜殘存，即使使用大劑量雌激素治療，治療效果也不明顯。

6. 系統性回顧分析發現：宮腔粘連分離手術後若不使用雌激素治療，重度宮腔粘連患者月經改善率僅 4.3%，單獨使用雌激素的宮腔粘連患者月經改善率達到 22.5%～100%，雌激素和其他預防方法相結合，可使月經改善率達 63.8%～100%。

激素治療有效

對於宮腔粘連的激素治療，治療效果是肯定的。

但是目前國內外對雌激素的劑量、療程及是否加用孕激素尚無統一的規範，仍需多中心、大樣本的隨機對照試驗進行研究。

劉磊 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院婦產科 博士

參考文獻：

[1] 中華醫學會婦產科學分會. 宮腔粘連臨床診療中國專家共識 [J]. 中華婦產科雜誌,2015,12:881-887.

[2] Johary J, Xue M, Zhu X, Xu DVelu P P. Efficacy of estrogen therapy in patients with intrauterine adhesions: systematic review. J Minim Invasive Gynecol 2014;21(1):44-54.

[3] AAGL practice report: practice guidelines for management of intrauterine synechiae. J Minim Invasive Gynecol 2010;17(1):1-7.

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