宮腔粘連綜合治療預後分析

宮腔鏡下宮腔粘連分離術是目前宮腔粘連治療最理想的方法，但術後IUA復發率仍較高。

作者 | 王燕

來源 | 中國實用婦科與產科雜誌

宮腔鏡下宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesions,TCRA）是目前宮腔粘連治療最理想的方法，但術後IUA復發率仍較高。

現搜集湖北省婦幼保健院2010年1月至2013年6月以宮腔粘連電切術為主的IUA綜合治療病例218例，報導如下。

一

資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月至2013年6月湖北省婦幼保健院收治並有完整隨訪資料的218例宮腔粘連。

患者年齡21～43歲，平均（29.7±4.9）歲。

患者就診原因：月經量少89例，閉經38例，不孕68例，流產術後複查17例，習慣性流產6例。

有1次妊娠史者40例，2次妊娠史者51例，3次及以上妊娠史者123例，無妊娠史者4例。

按照歐洲婦科內鏡協會IUA診斷分類方法，Ⅱ度53例，Ⅲ度83例，Ⅳ度及以上82例，其中Ⅳ度58例，Ⅴa度18例，Ⅴb度6例。

1.2 診斷標準參考歐洲婦科內鏡協會的IUA診斷分類方法。

Ⅰ度：宮腔內多處有纖細膜樣粘連帶，兩側宮角及輸卵管開口正常；Ⅱ度：子宮前後壁間有緻密的纖維束粘連，兩側宮角及輸卵管開口可見；Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側宮角閉鎖；Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側宮角閉鎖；Ⅴa度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄；Vb度：粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失。

Ⅰ～Ⅱ度為輕度粘連，Ⅲ度為中度粘連，Ⅳ～Ⅴ度為重度粘連。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 有月經患者於月經乾淨後3～7 d，閉經者排除妊娠後手術治療。

手術前夜宮腔留置尿管，陰道後穹窿放置米索前列醇200μg，鬆弛宮頸。

採用氣管插管+靜脈複合全身麻醉，在腹腔鏡監護下，採用德國STORZ自動連續灌流式單極或雙極宮腔鏡電切器械行TCRA，單極電切採用5%甘露醇作為膨宮液，雙極電切採用0.9%生理鹽水作為膨宮液。

術中設定膨宮壓力100～120 mmHg，流速0.4 L/min。

患者取膀胱截石位，探測宮深及方向後，用Hegar擴宮棒逐步擴張宮頸至10號。

根據粘連程度，用針狀電極和環狀電極配合電切分離粘連。

分離完全的標誌為宮腔恢復正常大小及形態，雙側輸卵管開口可見。

1.3.2 術後治療方案 術畢宮腔注入透明質酸鈉2 ml並留置Foley球囊尿管，球囊充水3～5 ml，避免球囊張力過高壓迫內膜導致缺血。

常規給予抗感染治療。

於術後3～7 d拔除Foley尿管，同時放置宮內節育器。

所有患者術後給予雌孕激素序貫治療，每周期21天，最後5天加用黃體酮膠囊200 mg/d。

根據患者補充雌激素劑量和周期數不同分為三組，A組戊酸雌二醇9 mg/d，服用3周期；B組戊酸雌二醇6 mg/d，服用2周期；C組戊酸雌二醇4 mg/d，服用1周期。

1.4 術後隨訪處理及療效標準 術後3月內每月定期隨診，觀察月經情況及藥物副反應。

療程結束後，於經後3～7 d複查宮腔鏡並取環，無月經者停藥1周複查宮腔鏡並取環。

觀察3周期後月經恢復及宮腔情況並隨訪妊娠結局。

B、C組療程結束後宮腔鏡檢提示宮腔恢復者，於第3次月經周期後再次鏡檢，兩次均宮腔良好者方能計入宮腔恢復。

所有患者均跟蹤隨訪。

月經改善的標準是月經量正常或由無到有或較術前增多。

宮腔恢復的標準是宮腔形態及大小正常或基本正常，雙側宮角和輸卵管開口可見。

1.5 統計學方法 採用SPSS 13.0統計分析軟體進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

二

結果

2.1 不同程度IUA術後宮腔恢復、月經改善情況 218例患者均無明顯藥物副反應，術後3月宮腔恢復良好188例，占86.2%，月經改善165例，占75.7%。

不同程度的IUA間比較，Ⅱ度與Ⅲ度IUA宮腔恢復率、月經改善率差異無統計學意義（χ2=0.435，P＞0.05；χ2=0.114，P＞0.05），但Ⅱ度與Ⅳ度以上IUA比較，宮腔恢復率、月經改善率差異均有統計學意義（χ2=7.697，P＜0.05；χ2=4.768，P＜0.05），Ⅲ度與Ⅳ度以上IUA比較，宮腔恢復率、月經改善率差異亦均有統計學意義（χ2=15.053，P＜0.05；χ2=4.664，P＜0.05）。

不同劑量及周期雌激素使用後宮腔恢復、月經改善情況 在Ⅱ度IUA中A、B、C三組比較，宮腔恢復率、月經改善率差異均無統計學意義（χ2=0.410，P＞0.05；χ2=1.311，P＞0.05）；在Ⅲ度IUA中A、B、C 3組比較，宮腔恢復率、月經改善率差異亦均無統計學意義（χ2=0.019，P＞0.05；χ2=0.751，P＞0.05）；在Ⅳ度及以上IUA中A、B、C 3組比較，宮腔恢復率、月經改善率差異仍均無統計學意義（χ2=0.694，P＞0.05；χ2=0.666，P＞0.05）。

2.2 術後妊娠情況及妊娠結局 截至2014年1月，218例患者隨訪8～46個月，妊娠97例，占44.5%（97/218），其中已活產47例，占48.5%（47/97）；在孕29例，占29.9%（29/97）；流產21例，占21.6%（21/97）。

已分娩患者中，胎盤粘連、植入10例，占21.3%（10/47），其中1例因胎盤植入大出血行子宮切除術。

三

討論

3.1 IUA的病因及綜合治療預後 目前，TCRA已成為治療宮腔粘連的標準方法。

然而，手術分離粘連只是治療成功的必要條件，據統計，IUA術後復發率為3. 1 %～23.5 %，重度者可達到20 %～62.5 %，因此宮腔粘連的治療還包括術後粘連復發的預防。

本組IUA資料採取綜合治療，即首先行TCRA，術畢宮腔內注入透明質酸鈉，留置Foley球囊尿管，給予抗感染及人工周期治療，3～7 d後拔除Foley尿管，同時放置宮內節育器。

術後1～3月行宮腔鏡複查並取環。

總結本組資料顯示，經上述治療後，宮腔恢復率86.2%，月經改善率75.7%，與文獻比較總體效果良好。

經統計學檢驗表明，Ⅱ度與Ⅲ度IUA宮腔恢復率、月經改善率差異無顯著性意義（P＞0.05），但二者與Ⅳ度以上IUA比較，宮腔恢復率、月經改善率差異均有顯著性意義（P＜0.05），說明輕、中度IUA預後明顯優於重度IUA。

而Ⅱ度與Ⅲ度IUA預後差異無統計學意義，可能因為本資料病例均為肌性或結締組織性粘連，Ⅱ度者雖然可見雙側宮角，但許多患者宮腔中下段嚴重粘連，內膜破壞重，因此其預後並未優於Ⅲ度IUA。

本組資料中妊娠率44.5%，活產率為48.5%，稍低於文獻報導，分析原因可能是，截至隨訪日，有29.9%的患者正處於孕期，另外有部分病例術後尚不足1年，正處於備孕狀態，因此受孕率、活產率還有待繼續觀察。

本資料還顯示，術後妊娠者流產率21.6%，已分娩患者中，胎盤粘連、植入者占21.3%，其中1例因胎盤植入大出血行子宮切除術。

因此，IUA術後的妊娠屬於高危妊娠，應給予足夠的關注和重視。

3.2 IUA術後構建宮腔屏障及機械擴張治療 TCRA術後放置宮內節育器一直是廣泛使用並認為有效的預防術後粘連的方法，而Foley球囊尿管的球囊在宮腔內能有效分離子宮前後、上下、左右側壁，同時起到支架作用，使子宮內膜沿球囊表面修復及增殖，且可充分引流宮腔內積血及炎性滲液，減少感染機會，有利於子宮內膜的修復，有效防止宮腔再粘連。

本組資料將透明質酸鈉、球囊尿管、置環三種方法綜合運用，操作過程簡單方便，取得了良好的治療效果，值得推廣應用。

3.3 IUA術後子宮內膜修復治療 雌激素可以促進殘存的子宮內膜再生，分化出功能層，覆蓋IUA分離術後的創面，預防再粘連形成，但目前TCRA術後雌激素用法各家方案不一，戊酸雌二醇2～9 mg/d，連用22 d到3個月，加或不加孕激素都有報導。

有研究認為，IUA患者子宮內膜雌激素受體表達異常，對雌激素敏感性下降，子宮內膜功能層被破壞，子宮內膜供血不足，對生理劑量的雌激素反應較差。

但有人認為，在子宮內膜基底層嚴重損傷後，局部高雌激素環境可能提升血轉化生長因子1 （TGF-β1），鹼性成纖維細胞因子（bFGF）等促粘連因子的水平，從而促進子宮內膜纖維化發生，加劇粘連形成。

Garry等研究發現，子宮內膜的修復開始於內膜間質上皮的再生，為雌激素非依賴性。

鑒於此，同時由於雌激素長期大量用藥給患者帶來較大的生理和心理負擔，3月後複查宮腔鏡時，宮腔恢復不滿意者常常可見新生粘連緻密導致節育器嵌頓，為了以儘量小的有效劑量、儘量短的治療周期達到良好的治療效果，本研究嘗試適當減少雌激素用量，縮短用藥周期數，結果發現，在同樣程度IUA中，無論輕、中、重度，服用不同劑量雌激素行不同數量人工周期的A、B、C三組之間，3周期後複查，宮腔恢復率、月經改善率均無顯著性差異（P＞0.05），也就是說，雌激素劑量未必愈大愈好。

同時由於用藥劑量減少，療程縮短，明顯減輕了患者的身心負擔，而且，部分術後一周期複查的患者，宮腔可見新生粘連組織，但往往較為疏鬆，用鏡體鈍性分離即可處理。

因此，我們認為，TCRA術後適當控制雌激素用量，縮短用藥周期數，並不影響IUA預後。