梅毒怎麼診斷及治療？看一下美國CDC的方案

梅毒根據臨床表現可分為一期梅毒（如感染部位的潰瘍或硬下疳）、二期梅毒（包括二期梅毒疹、皮膚粘膜病變、淋巴結腫大等）、三期梅毒（心臟梅毒、樹膠腫、脊髓癆、麻痹性痴呆等）。

缺乏臨床表現但血清學試驗陽性稱為潛伏感染，其中感染一年以內的潛伏梅毒稱為早期潛伏梅毒，其他情況的潛伏梅毒稱為晚期潛伏梅毒或病期不明的潛伏梅毒。

對梅毒進行分期有利於幫助臨床指導治療和後續的隨訪。

梅毒螺旋體可以在梅毒的任何時期感染中樞神經系統而導致神經梅毒。

早期神經梅毒通常發生在感染的最初幾個月或幾年內，其臨床表現有顱神經功能障礙、腦膜炎、中風、急性精神狀態的改變和聽覺或視覺異常等。

晚期神經梅毒通常發生在感染10-30年後，其臨床表現包括脊髓癆、麻痹性痴呆等。

１　梅毒檢測的基本原則

１．１　梅毒檢測方法分類及基本原則

通過暗視野顯微鏡直接從病灶滲出物或組織中檢測出梅毒螺旋體可確診早期梅毒。

雖然目前缺乏商品化的梅毒螺旋體DNA聚合酶鏈反應（PCR）檢測試劑盒，但有一些實驗室可以提供梅毒螺旋PCR檢測。

梅毒診斷需要使用兩種檢測方法：

①非梅毒螺旋體抗體檢測（包括性病研究實驗室VDRL試驗或快速血漿反應素RPR試驗）；

②梅毒螺旋體抗體檢測（包括螢光密螺旋體抗體吸附［FTA-ABS］試驗、梅毒螺旋體顆粒凝集［TPPA］試驗、各種酶聯免疫試驗［EIA］、化學發光免疫分析［CIA］、免疫印跡試驗、快速梅毒螺旋體抗體檢測等）。

雖然有很多商品化的梅毒螺旋體抗體試劑盒，但只有少數在美國獲准使用。

只用一種梅毒血清學檢測方法作為臨床診斷是不夠的，因為這樣可能造成一期梅毒患者出現假陰性結果，以及未感染梅毒的人中出現假陽性結果。

非梅毒螺旋體抗體檢測假陽性結果可出現在很多與梅毒無關的疾病或情況下，比如HIV感染、自身免疫性疾病、免疫接種、妊娠、注射吸毒和老年人等。

因此，非梅毒螺旋體抗體檢測陽性者需要用梅毒螺旋體抗體檢測作進一步確證。

１．２　非梅毒螺旋體抗體檢測

非梅毒螺旋體抗體檢測的抗體滴度可能與疾病的活動度相關，並可用於治療後的隨訪，因此檢測結果應以定量形式報告。

使用相同的非梅毒螺旋體抗體血清學試驗抗體滴度出現四倍變化具有臨床意義，即相當於兩個稀釋度改變（如從1:16至1:4，或從1:8至1:32）。

患者治療的後續隨訪檢測，需要在同一個實驗室使用相同的檢測方法（VDRL或RPR）下進行。

VDRL和RPR的檢測結果均同樣有效，由於RPR滴度經常比VDRL滴度略高，因此這兩個試驗的定量結果不能直接進行比較。

非梅毒螺旋體抗體試驗滴度通常在治療後下降，隨著時間延長也有可能轉陰；然而在有些人非梅毒螺旋體抗體滴度可持續相當長一段時間，該過程被稱為「血清固定」。

１．３　梅毒螺旋體抗體檢測

無論有無治療或病情變化，梅毒螺旋體抗體檢測在多數患者體內將終身陽性，因此梅毒螺旋體抗體滴度無法評估治療效果。

約15%-25%的早期梅毒患者在治療後2-3年內血清梅毒螺旋體抗體檢測可轉陰。

一些臨床實驗室使用梅毒螺旋體抗體試驗的EIA 或CIA 作用梅毒篩查。

這種梅毒檢測的反向篩差法可以用於檢測先前治療過的、未治療的或治療不完全的梅毒患者，以及發生感染可能性低的假陽性結果的人。

梅毒螺旋體抗體篩查試驗陽性的人應接受非梅毒螺旋體抗體定量檢測，以便用於指導患者的治療。

如果非梅毒螺旋體抗體檢測陰性，實驗室應進行另外一種梅毒螺旋體抗體試驗（選擇一個與原來檢測不同抗原的檢測方法）以確認最初的試驗結果。

如果第二種梅毒螺旋體抗體檢測呈陽性，以往接受過治療的患者則不需

要進一步的治療，除非性生活史表明重新感染的可能。

在這種情況下，推薦在2-4周後重複進行非梅毒螺旋體抗體試驗，以評估和排除梅毒早期感染。

如果患者既往未接受梅毒治療，則應給予治療。

除非病史或身體檢查的結果表明為近期梅毒感染，否則所有未治療的梅毒患者均按晚期潛伏梅毒治療。

如果第二種梅毒螺旋體試驗陰性，梅毒的流行病學風險和臨床感染可能性低，則不建議進一步評估或治療。

兩項研究表明，梅毒螺旋體抗體ＥＩＡ／ＣＩＡ 試驗定量指標值高與TPPA陽性相關；然而，不同梅毒螺旋體抗體檢測光密度值的變化範圍以及它們的臨床意義值得進一步研究。

１．４　神經梅毒檢測

對於出現神經梅毒臨床症狀（如顱神經功能障礙、聽覺或眼部異常、腦膜炎、中風、急性或慢性精神狀態改變、振動覺喪失）的患者需要進一步測試。

實驗室檢測有助於神經梅毒的診斷；然而，沒有單個檢測方法可用於所有情況下神經梅毒的診斷。

神經梅毒的診斷依賴於血清學試驗、腦脊液（CSF） 檢查（CSF細胞計數或蛋白水平、CSFVDRL）、神經症狀和體徵的綜合分析。

早期梅毒患者CSF的實驗室檢測常常出現異常但卻缺乏神經症狀或體徵，其具體臨床意義不明。

CSF-VDRL具有高度特異性，但敏感度不夠。

如果患者有神經症狀或體徵，同時CSF-VDRL（在不存在血液污染的情況下）陽性，可以考慮診斷為神經梅毒。

如果CSF-VDRL陰性，但是出現神經梅毒臨床徵象、血清學檢測陽性以及腦脊液細胞計數和／或蛋白水平異常，需要考慮為神經梅毒。

在這種情況下，有必要加用CSF-VDRL檢測作為額外評價指標。

CSF FTA-ABS檢測比CSF-VDRL作為神經梅毒診斷的敏感性高，但特異性不高。

對於沒有特異性神經系統症狀和體徵者，如果CSF FTA-ABS試驗陰性，神經梅毒的可能性很小。

１．５　HIV感染與梅毒檢測

對於大多數HIV感染者，其梅毒診斷和治療反應的血清學檢測仍然準確可靠。

然而，無論HIV感染狀況，都可能會出現非梅毒螺旋體抗體檢測的異常結果（即異常地高或低、滴度波動）。

當血清學試驗與臨床提示早期梅毒的結果不一致時，建議對有感染梅毒風險的患者進行治療，並建議使用其他檢測方法（如皮膚組織活檢及PCR）證實。

HIV感染者ＣＳＦ 白細胞計數通常升高（ >5個白細胞數/立方毫米），使用較高白細胞計數（ >20WBC/立方毫米）作為臨界值可能會提高神經梅毒診斷的特異性。

２　梅毒治療的基本原則

青黴素G的胃腸外給藥是作為所有病期梅毒的首選治療。

根據梅毒的分期和臨床表現選用不同的製劑（如苄星青黴素、普魯卡因青黴素、水劑青黴素）、劑量和療程。

選擇合適的青黴素製劑對於梅毒的治療非常重要，因為梅毒螺旋體可以持續存在於隔離區（例如中樞神經系統和房水），而某些劑型的青黴素進入該區域能力差。

治療晚期潛伏梅毒和三期梅毒需要較長時間，因為理論上梅毒螺旋體的分裂周期可能更慢，但該理論的正確性尚未得到驗證。

對於感染時間未明的潛伏梅毒患者同樣需要較長的治療時間，以確保獲得充分治療。

在進行隨機對照臨床試驗之前，長期臨床經驗就已經顯示青黴素對梅毒的治療效果顯著，因此幾乎所有推薦的梅毒治療方法不僅基於臨床試驗和觀察性研究，而且有幾十年的臨床經驗作為基礎。

３　特別注意事項

３．１　妊娠注意事項

胃腸外青黴素G是妊娠期梅毒唯一有效的治療手段。

任何病期的妊娠梅毒如果對青黴素過敏需要脫敏後用青黴素治療。

３．２　吉海反應的注意事項

吉海反應是一種急性發熱反應，經常伴有頭痛、肌痛、發熱和其他症狀，可在任何病期梅毒治療開始後的第一個24小時之內發生。

因此治療前需要告知患者可能出現的不良反應，以及出現後治療對策。

吉海反應常發生於早期梅毒患者，這可能與在這個階段患者體內存在大量梅毒螺旋體有關。

退熱藥可用於治療吉海反應，但未能證實可以阻止這種反應的出現。

吉海反應可能會導致孕婦出現早產或胎兒窘迫，但不能因為這個原因而停止或延緩治療。

３．３　性伴檢測的注意事項

只有當皮膚黏膜出現梅毒皮損時，梅毒螺旋體才被認為通過性行為傳播。

由於梅毒感染一年後很少出現這種類型的皮損，因此，與一期、二期或早期潛伏梅毒患者發生性接觸的性伴，需要按照以下建議進行臨床和血清學評估以及治療：

在90 天內與確診為一期、二期或早期潛伏梅毒的患者有過性接觸者，即使其血清學檢測結果為陰性，仍需要按早期梅毒進行治療。

90天以前與確診為一期、二期或早期潛伏梅毒的患者有過性接觸者，如果無法立即獲得血清學結果或無法進行後續隨訪者，需要按早期梅毒進行治療。

如果血清學測試呈陰性反應，則不需要治療。

如果血清學試驗是陽性，應根據臨床和血清學評價以及梅毒的分期進行治療。

在某些梅毒高發地區或人群，衛生部門建議告知與非梅毒螺旋體抗體血清學試驗滴度較高（即＞1:32）的晚期潛伏梅毒患者有性接觸者需要按早期梅毒進行治療和隨訪，因為高滴度提示早期梅毒的可能。

瞯晚期潛伏梅毒患者的性伴需要進行梅毒臨床和血

清學評價，其治療需依據綜合評估結果進行。

以下梅毒患者的性伴侶被認為具有感染梅毒的危險，應以保密的方式進行告知及評估：①3個月內與具有症狀的早期梅毒患者有過性接觸者；②6個月內與具有症狀的二期梅毒患者有過性接觸者；③1年內與早期潛伏梅毒患者有過性接觸者。

柯吳堅，楊斌.皮膚性病診療學雜誌2015年8月，第22卷第4 期

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