不孕不育中的「過度診療」

目前在醫療領域裡，患者和醫生們都意識到越來越多的過度診斷和過度治療的現象，人們痛心疾首地譴責這種不良現象的同時，應該更深入地反省其產生的背景和原因，絕不是醫生單方面的原因。

不孕不育臨床上也不可避免地遭遇這些問題，醫患共同被「過度診療」所驅使和裹挾，為什麼不分析和討論一下呢？

不孕不育診療中的「過度」現象

現今的醫療領域，科技進展，設施改善，倫理不足，法律不力，醫患人際面臨著嚴峻考驗，這樣的醫療環境催生出一種畸形的診療現象，即「過度診療」的亂象，成為社會的詬病，職業的內傷，患者的怨憤。

臨床生殖醫療對不孕不育的診療，也避免不了這個問題。

一方面由於現狀和患者的壓力，一方面也反映出一些醫療服務質量的欠缺，更多的是共同的無奈。

這些過度診療問題的存在，直接干預了我們對疾病的正確認識和處理，對自然生理過程的規律產生了破壞，耗費了許多社會和經濟資源，很多已知或未知的後果令人們深深擔憂。

剖宮產曾一度泛濫的教訓，現在已經讓很多女性和醫生吃了本可以避免的苦頭，我們還要吃多少這樣的苦頭呢？

過度診療的問題大量地存在於我們的不孕不育醫療活動中，舉幾個例子供大家討論。

1、對不孕症的診斷和治療

生育是人類的基本生理活動，也是大自然賦予我們的功能。

根據大量臨床調查的結果，一對夫婦如果不避孕，性生活正常，86%在一年內自然懷孕，其餘的夫婦在第2~3年，還有另外約10%的自然懷孕機會。

3年的累計懷孕率是95%以上。

許多夫婦對懷孕的規律不能理解，加上某些不當的醫療資訊，過早地干預原本自然美好的生育過程。

對月經周期和基礎體溫的過度渲染和監測，給許多女性帶來巨大的精神壓力，女性一生有400多個月經周期，受孕的窗口其實很寬，哪能個個如此精準呢？

尤其是試孕的那幾天，夫婦倆高度緊張，定時定點的安排，大大破壞了夫婦生活的情趣和質量，有的夫婦甚至出現了心因性的性功能障礙，嚴重干擾了生育能力，這常常是不明原因不孕的重要原因。

不孕的年輕夫婦，有的偶然幾個月排卵不好，有的子宮輸卵管造影結果似是而非，有的精液常規檢查略有波動，有的輕微的疑似子宮內膜異位症，等等，這些都不一定是不孕的原因，可是過度的診斷卻給年輕夫婦帶來很大的心理負擔。

繼而一系列「治療」措施齊上，更是一場不堪回首的「戰爭」呀。

對於明確病因的不孕症的診斷和治療是必要的，有時合理的期待也是一種有益的健康管理。

在年齡和卵巢功能允許的情況下，適當地觀察和試孕，是一種對生育的尊重。

2、對自然流產的診斷和治療

自然流產是一種妊娠丟失的情況，2~3次的妊娠丟失才是病理性的「復發性流產」的診斷標準。

女性一生中早期自然流產的發生率其實遠高於我們的預計。

臨床調查提示，即使有復發性流產史的夫婦，也有約70%最後能有自然懷孕抱孩回家的機會。

只有復發性流產發生，醫生才應對此採取必要的檢查。

因為對懷孕的高度關注，或對醫療資訊的片面理解，或接受不當的醫療諮詢，有的夫婦一次自然流產就驚慌失措，大舉檢查，甚至恐慌懷孕。

在就診的時候，患者夫婦的焦慮狀態，和不良資訊的干擾，迫使醫生過早進行流產的相關檢查；一旦懷孕，多次的孕酮和HCG測定，大量保胎藥物的使用，過度耗費了醫療資源，甚至加重了患者夫婦的精神緊張。

自然流產的病因是非常複雜的，50%的原因是胚胎染色體的非整倍體所致，並且是隨機發生的。

其餘免疫、內分泌、子宮的病因比較少見，且缺少確診的依據，因此對近半數的復發性流產的發生，醫生是給不出確切病因診斷的，這給預防和治療帶來很大的困難，大部分的「治療」都是盲目的。

對復發性流產的過度檢查和診斷，給患者和醫生都帶來很大的壓力，一些所謂治療根本缺少循證醫學的證據，純粹是安慰性的，實驗性的，因此，適度地設計「治療」方案，充分的知情同意，科學地進行醫療諮詢，是必要的醫療手段。

3、對試管嬰兒技術的過度應用

試管嬰兒技術是針對那些5%的不孕夫婦的。

這些人工的輔助生殖技術是一種在醫療單位實行的醫療操作，而非保健措施，有嚴格的適應症和禁忌症，雖然也有很少一些是特殊原因的施治，例如心理原因、年齡原因、社會原因等。

原則上，只有充分證實夫婦自然懷孕的機會很少，醫生才會考慮試管嬰兒的建議。

但是許多夫婦不能忍耐期待自然懷孕的過程，對待輔助生殖技術如同飯館點菜一般輕率，有的醫生也並沒有提供認真而耐心的醫療諮詢，甚至因利益和指標驅動而擴大試管嬰兒的指證，使得原本有自然懷孕機會的年輕夫婦，也過度使用了輔助生殖技術的「治療」。

同樣，患者和醫生為了保證「成功率」，而較多地移植胚胎數目，造成多胎妊娠率過高；沒有指證地使用單精子卵漿內注射技術（ICSI）授精；過高的全胚冷凍率等，也應屬於過度醫療的行為。

當然，未來對輔助生殖技術的定位有待於在發展中進化，但現階段仍然屬於醫療範圍，衛計委限制在合格的醫療單位中進行。

輔助生殖技術在實施中仍然存在一定的醫療風險，如卵巢過度刺激、多胎高危妊娠、腹腔出血感染等併發症，因此醫生在患者利益的權衡上需要具有倫理意識，給不孕不育夫婦提供最好的醫療諮詢和服務，合理解決他們的需求。

人類越來越多的干預自己的生存，可以讓壽命更長，疾病更少、生活更舒適便捷，生殖活動是人類自然生存的第一道防線，壽命延長而生育年齡並未延期，就是一個例證。

過度醫療的代價遲早會要償還的。

我們應該更加理性地使用醫學這個神聖的工具，敬畏規律，造福於人類。

本文作者：劉嘉茵

醫學博士，博士生導師

婦產科教授，主任醫師

江蘇省人民醫院生殖中心主任

南京醫科大學生殖醫學國家重點實驗室副主任

最權威的生殖與遺傳診療服務平台，「蒲荷孕育」就在你身邊。

（微信號：puheyunyu）