「演講」宣武醫院朴月善：哪些情況下免疫組化可以「替代」腦膠質瘤的分子病理

神外前沿訊，由北京抗癌協會、北京抗癌協會神經腫瘤專業委員會主辦、首都醫科大學附屬天壇醫院承辦的「北京抗癌協會神經腫瘤專業委員會第三屆神經腫瘤學術會議」於6月17日在北京（詳細日程請見[明日開幕]北京抗癌協會神經腫瘤專業委員會第三屆神經腫瘤學術會議︱6月17日 北京）。

「神外前沿」根據主辦方提供是圖片視頻音頻等資料，整理會議發言如下，本系列所有報導，均未經發言者審核與修改。

在本次會議上，首都醫療大學宣武醫院朴月善教授做學術報告《成人膠質瘤分子病理診斷的實踐與體會》，發言要點整理如下：

傳統分類方法是從組織發生學的角度來推斷腫瘤細胞的起源和分化程度，2016版WHO神經系統腫瘤最大的變化就是把分子變量引入到分類當中。

現在這版分類已經有了一年的時間，這一版根據分子特徵將星形細胞瘤和少突膠質瘤放在第一大類中，其中對診斷啟到關鍵作用的就是IDH、1p19q、h3、k27m等。

今天主要圍繞IDH1討論臨床病理診斷引進分子病理之後的一些經驗。

在眾多的分子遺傳學改變中，我們認為IDH1是最早期發生的、基因突變是在膠質細胞分子遺傳學改變中比較早期的。

根據下游的分子遺傳學改變，或者發展為瀰漫型星形細胞瘤、或者發展為少突膠質細胞。

回顧歷史，最早新英格蘭雜誌文章顯示，通過高通量分析，發現IDH1和IDH2的突變和膠質瘤發生密切相關，在IDH1中最常見的IDH1R132H型的突變，很快就出現了針對這個突變類型蛋白的抗體，我們在日常的病理診斷中就可以用這個抗體進行探索。

我們拿到這個抗體之後，對75例的膠質瘤和一些膠質增生對照的組織，進行了表達的組化水平的探討，發現陽性率是44%，而膠質增生和毛星是陰性的表達。

我發現這個做為鑑別手段，尤其是低級別膠質瘤和膠質增生病變來說是一個好用的分子標記。

進一步，我們把病例數從75例擴展到206例，陽性率還是有45.5%，同時我們提取DNA之後，直接測序了後發現IDH1R132H型的陽性率也只有40%，但是免疫組化和基因測序的符合率非常好。

這就是說日常診斷中，可以用簡便易行的免疫組化的方法來判定腫瘤或非腫瘤標本中有沒有突變。

我們的突變率明顯低於國際報導上70%左右突變率，林松教授的兩篇文章中陽性率是58.6%，北醫三院的報導只有29%，為什麼國內數據明顯低於國外的報導，我們進一步分析。

後來我們分子遺傳室建立了先進的測序平台，我們選取了96例膠質瘤樣本進行更詳細的分析，發現確實R132H型的突變率只占到整個突變率的一半，另外一半是散在比如R132P型、R132L型等類型的突變，大約占了30%。

星形細胞瘤：

再看TP53和ATRX，TP53這個已經應用了很多年，我們重點放在ATRX突變在星形細胞腫瘤診斷上的應用，我們回顧性的分析了400多例幕上膠質瘤的病例，原來做的都是組織學病理診斷，現在根據分子表型按照2016年WHO新版進行了新的整合診斷。

我們分析了ATRX失表達與組織學類型的關係，發現在含有星形細胞成分的少突膠質瘤中，ATRX失表達率是明顯高於單純少突膠質細胞瘤或伴有少突膠質細胞特徵的GBM（膠質瘤母細胞瘤）。

另外，我們又分析了ATRX失表達與其他分子標記物的關係，在IDH突變的一組病例中，ATRX失表達率明顯高於野生型這一組。

在TP53過表達的病例中，ATRX失表達的機率明顯高於其他組。

ATRX失表達與1p19q的關係，在1p19q共缺失的病例中ATRX失表達率只有5%，兩個是互斥的關係。

我們也隨訪了一些病例看ATRX和IDH1對預後的指導意義，ATRX和IDH1這組病人的預後明顯要好於其他組，但是經過統計學分析發現和IDH1不一樣的是，ATRX不是一個獨立的預後指標。

隨訪的病人按傳統組織學分型推斷預後，沒有明顯的統計學差別，但是結合分子病理指標之後，對患者預後有明確的預測作用。

少突膠質瘤：

在148例少突膠質瘤臨床發病部位和性別的研究中，IDH1的突變率明顯提升，達到了83.1%，1p19q共缺失62.8%，CIC蛋白檢測是57.4%。

我們做二代測序發現染色體1p19q存在兩個和膠質瘤密切相關的基因，當1p19q發生共缺失的時候，這個等位基因發生失活突變，其中機率達到70%的是位於19q上的CIC基因編碼。

我關注CIC，因為其機率比較高，我們想是否可以用我們病理科簡便易行的免疫組化的手段來檢測編碼蛋白的失表達，目的是看看是否可以預測1p19q共缺失，1p19q的檢測耗時而且費用比較高，而CIC蛋白在免疫組化水平做的話，非常簡便易行。

我們定的指標是蛋白的陽性率小於30%則認定是蛋白的失表達。

組織學診斷是少突膠質瘤WTOII級的病例，CIC陽性不足30%，認定是失表達的狀態，ATRX絕大部分腫瘤細胞是陽性表達的，整合診斷是少突膠質細胞瘤IDH突變WHOII級，我們同時做了1p19q的檢測，結果是1p19q共缺失。

另外一例是組織學診斷是間變少突星形細胞瘤WHOIII級，ATRX缺失，這個病例同時做了一個CIC蛋白染色發現沒有缺失，是IDH突變的間變星形細胞瘤WHOIII級，1p19q是完整的。

CIC蛋白失表達與組織學類型的關係，我們的100多病例中，在單純含有少突膠質細胞成分的腫瘤中的失表達率達到了80%，二者之間有顯著的相關性。

CIC蛋白在IDH突變和染色體1p19q共缺失的腫瘤中，失表達率達到了81%，也就是說在1p19q共缺失的病例中，用CIC蛋白可以預測共缺失的狀態，其敏感性是81%，特異性76.9%。

在含有少突膠質細胞成分的膠質瘤中，我們看看1p19q和CIC蛋白的關係，大部分病例中1p19q共缺失的病例CIC蛋白也是缺失的。

CIC蛋白可以很好的預測1p19q共缺失的狀態，在日常的病理診斷中這個蛋白的免疫組化染色還是非常好用的標記物。

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