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2017EANO 成人星形細胞瘤和少突神經膠質瘤診療指南

2021-01-20

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編譯：Mackaay

來源：腫瘤資訊

歐洲神經腫瘤學協會指南為星形膠質細胞瘤和少突神經膠質瘤（包括膠母細胞瘤）成年患者的臨床護理提供了建議。

該指南是基於2016年WHO對中樞神經系統腫瘤的分類以及自2014年準則以來的科研進展。

在本指南中，還整合了改變臨床實踐的臨床試驗結果。

該指南旨在為診斷和管理決策提供指導，同時限制不必要的治療和費用。

原文標題：European Association for Neuro-Oncology (EANO) guideline on the diagnosis and treatment of adult astrocytic and oligodendroglial gliomas

診斷

預防、早期診斷和篩查

包括膠質母細胞瘤在內的膠質瘤的年發病率約為全世界每10萬人約6例。

用於早期檢測的血清標誌物尚未確定。

腦MRI對小腫瘤的檢測靈敏度最高。

膠質瘤可以在幾周或幾個月內迅速發展，為基於人群的預防或早期干預提出了挑戰。

因此，篩查僅限於具有遺傳風險的個體，例如I型神經纖維瘤病，Turcot綜合徵和Li Fraumeni綜合徵的患者。

術前管理

術前鼓勵多學科討論，除了神經外科醫師，放射腫瘤學家和神經科學家之外，理想情況下還應包括專門的神經放射學家和神經病理學家。

手術前，除非存在禁忌症或懷疑是原發性腦淋巴瘤或炎性損傷，還應給予皮質類固醇以減少腫瘤相關性水腫。

活檢或切除

膠質瘤患者的治療決定依賴於組織診斷和所選分子標記物的評估。

因此，手術通常是以診斷和治療為目標。

應避免在沒有組織學診斷的情況下進行姑息治療的決定，除非活檢被認為風險太高或預後不利於治療。

組織學分類和分子診斷

腫瘤組織用福馬林固定並嵌入石蠟中用於常規組織學染色，包括常規蘇木精-伊紅染色和其他免疫組織化學和分子分析。

如果可能的話，部分組織應該冷凍保存，以便將來進行分子標記研究。

診斷過程遵循WHO分類，並整合組織學腫瘤分型，使用四級WHO分級方案（WHO I-IV級）進行腫瘤分級，為臨床醫生提供有關腫瘤生物學行為的信息，從而為患者的預後結果和組織分子生物標誌物（圖1）提供依據。

2016年WHO分類規定了異檸檬酸脫氫酶1（IDH1）密碼子132或IDH2密碼子172錯義突變的主要診斷作用，並將瀰漫性和間變性星形膠質細胞瘤和少突神經膠質瘤定義為IDH突變型腫瘤。

少突膠質細胞瘤也有1p / 19q共缺失。

IDH野生型的瀰漫性星形細胞瘤和間變性星形細胞瘤被認為是臨時實體類型。

表1顯示了這些沒有指定類別的管理建議，但是關於如何最好地管理這些腫瘤的證據很少。

少突星形細胞瘤和腦膠質瘤病小腦沒有明顯不同的遺傳和表觀遺傳學特徵，因此不被認為是不同的膠質瘤類別。

組蛋白H3-K27M突變的瀰漫性中線膠質瘤作為新的腫瘤類別引入，並且在密碼子27處存在突變，導致組蛋白H3.3或H3.1中賴氨酸向蛋氨酸的變化。

四種分子生物標誌物是診斷和治療膠質瘤的核心：IDH突變，1p / 19q共缺失，組蛋白H3-K27M突變和O6-甲基鳥嘌呤DNA甲基轉移酶（MGMT）啟動子甲基化。

IDH突變，1p / 19q編碼和組蛋白H3-K27M突變已被併入經修訂的WHO腫瘤分類（表1），而MGMT啟動子甲基化狀態指導化療的治療決定。

MGMT啟動子甲基化狀態應通過使用分子遺傳測試，例如亞硫酸氫鹽修飾的腫瘤DNA甲基化特異性PCR或焦磷酸測序。

ATRX免疫組織化學可能有助於IDH突變膠質瘤的診斷分類，但不能代替1p / 19q共缺失的檢測。

類似地，端粒酶逆轉錄酶（TERT）啟動子中的突變檢測不能代替1p / 19q共缺失檢測，因為TERT啟動子突變不限於IDH突變和1p / 19q共缺失的少突星形細胞瘤。

此外，高通量測定可能將很快取代單一標記的評估。

圖1顯示了組織學分析後鑑別診斷的常用方法：通過免疫組化方法評估腫瘤的IDH1-R132H突變和核ATRX蛋白表達的缺失。

在位於中線結構（丘腦，腦幹和脊髓）的瀰漫性膠質瘤中，組蛋白H3-K27M突變的免疫染色能顯示瀰漫性中線膠質瘤組蛋白H3-K27M突變體。

免疫組化後，根據個體的免疫組織化學結果，應對不常見的IDH1密碼子132突變（R132H除外）或IDH2密碼子172突變進行分子分析，以及染色體1p和19q（例如，通過螢光原位雜交或基於微衛星PCR的雜合性分析的丟失）共缺失的檢查。

IDH突變和ATRX表達的缺失定義了IDH-突變型星形細胞瘤（圖1）。

1p / 19q共缺失的分子檢測不是常規要求的，但可以進行以進一步證實診斷。

在55歲以上患者中，具有組織學典型的膠母細胞瘤，無預先存在的低級膠質瘤和非中線腫瘤位置，IDH1-R132H陰性足以分類為膠質母細胞瘤，IDH野生型（圖1）。

在所有其他瀰漫性膠質瘤中，IDH1-R132H免疫陽性的缺失應進行IDH1和IDH2測序，以檢測或排除其他較不常見的IDH突變。

可以額外測試組蛋白H3突變的IDH野生型瀰漫性星形細胞瘤與核ATRX表達的喪失（圖1）。

治療的一般建議

預後因素

年齡較大，狀態更好是膠質瘤中重要的積極獨立預後因素，切除程度是重要的預後因子（圖2）。

有利於更長壽命的分子標誌物，如IDH突變和1p / 19q編碼，現在是世界衛生組織分類的核心。

手術治療

使用幾種方法，包括術中MRI、超聲，術中功能監測和螢光5-氨基乙醯丙酸來顯現腫瘤組織，正在變得越來越頻繁，以增加切除程度，同時最大限度地減少新的神經系統缺陷的風險。

預防新的永久性神經功能缺損比手術切除的程度更重要，因為膠質瘤不能通過手術治癒，腫瘤細胞滲透遠遠超過病變並顯示網狀生長，這兩者都是瀰漫性膠質瘤的標誌。

術後大量殘留腫瘤體積是陰性預後因素，但仍然不確定切除範圍是否真正重要。

放射治療

放射治療的時間，劑量由診斷和預後因素決定，包括年齡，Karnofsky評分和切除程度。

T1 MRI成像加外科殘留增強的面積定義為腫瘤總體積。

通常將包括T2的高信號或FLAIR的緣通常為1.0-1.5到2.5厘米的地方，以確定臨床目標體積。

藥物治療

具有良好血腦屏障滲透性的口服DNA烷化劑替莫唑胺廣泛用於膠質瘤治療，具有良好的安全性。

但其會導致骨髓抑制，特別是血小板減少症。

肝功能也應定期評估。

亞硝基脲，如洛莫司汀，卡莫司汀，尼莫司汀和氟他汀，會導致長期的白細胞減少和血小板減少。

在大多數歐洲國家，亞硝基脲已經成為替莫唑胺治療膠質瘤治療後的第二選擇。

只有貝伐珠單抗（血管內皮生長因子抗體）被批准用於復發性膠質母細胞瘤。

腫瘤組織或血漿中展示沒有一個單一的生物標誌物可以預測貝伐珠單抗的益處或抗藥性。

點評

該指南具有很強的指導意義，同時兼具有可讀性。

為成人膠質瘤的診療和管理提供了最新的解讀和解釋。

參考文獻

Jeffrey S. Weber, F. Stephen Hodi, Jedd D. Wolchok, et al. Safety Profile of Nivolumab Monotherapy: A Pooled Analysis of Patients With Advanced Melanoma. Journal of Clinical Oncology , 2016. DOI: 10.1200/JCO.2015.66.1389

Yao S, et al. JAMA Oncol. 2016;doi:10.1001/jamaoncol.2016.4188.

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