腹腔鏡直腸癌術中左結腸動脈保留的意義（下）

作者：李心翔 李清國

文章來源：中華胃腸外科雜誌,2018,21( 3 )

【接上文】

三、保留LCA是否增加手術難度

很多學者提出，保留LCA的同時清掃IMA根部淋巴結，會在一定程度上增加手術難度，延長手術時間。

鐘鳴團隊的回顧性研究也報導了在手術時間方面，腹腔鏡低位結紮組要高於高位結紮組。

然而，Sekimoto等的一項前瞻性研究結果表明，與高位結紮組相比，腹腔鏡低位結紮組有著相似的淋巴結清掃數目，且不延長手術時間和不增加術中出血量。

筆者提出以血管為中心入路的TME，與傳統的處理方式有所不同，並不優先分離平面，而是在IMA進入腹主動脈的根部打開一小窗，沿著腸系膜下動脈向上分離，一直分離到LCA的起始部，沿著LCA向根部清掃，將脂肪淋巴組織作整塊切除，由於腸系膜下動脈三角區域是第253組淋巴結轉移的重要區域，只有將該區域淋巴結整塊切除，保留LCA才有意義和價值。

一般採用先靜脈後動脈的離斷，對靜脈的走行辨認清楚，對於保證清掃過程中視野的清晰尤為重要。

對於部分病例，可以對其進行單純的第253組淋巴結分塊區域清掃，對腸系膜下動脈三角區淋巴結脂肪組織完全地掏空，清掃範圍仍然是按照血管之間的關係來定義的腸系膜下動脈三角區域，從IMA根部的左側到LCA的左側。

在分離過程中對層次和間隙把控是極其重要的，對於肥胖的患者，層次容易走深，可能會損傷到腸系膜下神經叢。

對於分塊區域清掃的淋巴結進行單獨的送檢對判斷第3站淋巴結是否有轉移和未來的研究可能有一定的幫助。

而且無論是整塊清掃還是分塊區域清掃，都符合無瘤操作原則。

所以，以血管為導向，保留LCA的淋巴結清掃，在流程標準化之後，並不增加手術難度。

綜上所述，保留LCA的D3淋巴結清掃從技術上來說是安全可行的，且可以最大限度保障近端腸管的血供，有助於減少吻合口漏的發生，不影響腫瘤學根治效果。

但是就目前有限的證據來看，其臨床獲益還需更多高質量RCT研究去證實。

參考文獻【略】