盆部腹膜外腫瘤的外科治療和手術入路及外科治療效果的分析

盆部腹膜外腫瘤的手術入路

外科醫生術前往往難以決定選擇何種入路最恰當，而恰當的手術入路及體位是增加盆部腹膜外腫瘤切除率的重要手段。

根據我院的資料，單純經腹切除適用於盆部腹膜外腫瘤下極未突破盆膈達會陰或皮下，第4、5骶椎及尾骨無明確侵犯者。

腹部切口包括正中切口、旁正中切口、經腹直肌口、橫切口、斜切口、「┘」形及「┤」形等複合切口、全腹大切口等。

如腫瘤突破閉孔入大腿，應將腹部切口延伸至大腿。

單純經臀部切口適用於：

①腫瘤位於第1骶椎下緣平面以下骶前間隙，與下部骶骨及尾骨粘連緊密，上極易分離者；

②臀部有多個竇道的骶尾部畸胎瘤。

骶部切口有橫切口、縱切口、「S」形、「⊥」形、「┬」形、「倒∨」形、「┼」形、弧形切口等。

腫瘤超出上述範圍者須行腹骶聯合切除。

經臀部切口或腹骶聯合入路者，多見於生殖胚胎源性腫瘤或纖維組織腫瘤，與良、惡性程度無密切關係。

多數術前根據影像學資料即制定腹骶聯合切除計劃，少數術中臨時行聯合入路，掌握聯合入路技巧，對增加切除率，減少不必要的副損傷具有重要意義。

骶尾部入路者應注意保護皮緣血運，術後加強引流，以預防骶尾部皮膚壞死及盆底會陰感染等併發症。

盆部腹膜外腫瘤的聯合臟器切除

盆部腹膜外腫瘤應儘量做到與受累臟器的整塊切除，必要時還可切除部分盆壁肌肉、神經，甚至非承重骨骼。

如直腸壁被切除可做修補，最好行乙狀結腸暫時性造瘺。

如輸尿管被切斷，可行輸尿管膀胱吻合、輸尿管端端吻合，輸尿管內均要放內支撐管。

如膀胱分破修補，盆部腫瘤較大，分離面廣，估計盆腔神經叢毀損顯著，應行恥骨上膀胱造瘺。

如膀胱全切除，輸尿管可與乙狀結腸吻合，或經迴腸造瘺。

聯合臟器切除可提高盆部腹膜外腫瘤的切除率，值得注意的是，聯合臟器切除不僅見於高度惡性者，還見於低度惡性及良性腫瘤病例，即使良性腫瘤在盆腔內也可長得很大，累及周圍臟器，外科醫生應充分熟悉盆內解剖及聯合臟器切除技巧，當然聯合臟器切除可能增加術後併發症發生率。

坐骨神經切除可導致足下垂，但很少有完全損傷者，病人術後下肢均能扶拐行走。

如股神經完全切斷，術後股四頭肌不能收縮，病人須扶拐行走，但經1～2年的觀察，有些病人可不扶拐行走，否則可行手術將部分屈肌轉移為伸肌，可糾正不能伸膝的功能。

全盆腔臟器切除術在原發性盆部腹膜外腫瘤外科治療中的意義

全盆腔臟器切除術（TPE）技術用於治療晚期及復發對直腸癌的意義已很明確，並取得了顯著效果，但在盆部腹膜外腫瘤外科治療中的應用尚無文獻報導。

我院在20世紀90年代初有2例分別為橫紋肌肉瘤及尤文瘤，侵犯直腸陰道等盆內臟器，均未切除，僅分別行乙狀結腸造瘺及雙側髂內動脈結紮，從近年的經驗分析，應適宜行TPE。

TPE是完全切除盆部腹膜外腫瘤並改善其療效的重要方法。

TPE時應注意：

①尿路及消化道的恰當轉流，採用輸尿管乙狀結腸吻合，乙狀結腸造瘺術，術後生活質量良好；

②盆腔的填塞，我院採用小腸順序置入法，未發現腸梗阻等併發症；

③會陰部切口的癒合，TPE後盆內死腔極易合併感染，影響會陰切口的癒合，我們認為充分引流盆腔極為重要。

盆部腹膜外腫瘤術中血管的處理及出血的控制

血管的恰當處理是減少出血，提高腫瘤切除率的另一重要步驟。

術中如損傷髂血管，破口小者應儘量進行修補。

髂總、髂外、甚至股動脈受浸潤無法分開者，可切除一段後行血管移植。

如髂總、髂外靜脈術前即已受侵犯而閉塞，造成單側靜脈慢性梗阻，側支循環已建立，亦可切除後不做移植。

如術前髂總靜脈尚通暢，側支循環未建立，切除後則仍須移植。

血管移植物可選自體大隱靜脈或人造血管，關鍵是要保持移植血管與機體血管口徑一致。

盆部腹膜外腫瘤多由髂內動脈供血，腫瘤較大者多有明顯增粗的供瘤血管分支，且髂內血管主幹多已受侵犯。

對髂內血管的處理方法有：

①術前血管造影，並進行髂內動脈或腫瘤滋養動脈栓塞；

②術中先分離雙側髂內動脈，用8號導尿管予以控制，如出血多，可結紮，雙側髂內動脈同時結紮亦不會遺留繼發損害。

髂內靜脈亦可結紮，但應注意兩點：

①宜在腫瘤分離最困難處完成後進行，以免結紮後遠側血管壓力高而加重分離時出血；

②髂內靜脈不宜與同側髂外靜脈同時結紮，以免造成下肢回流障礙，因髂外靜脈結紮或堵塞後下肢回流主要通過交通支流向髂內靜脈。

我們認為有效的止血措施還有：

①如骶前出血，可採取電凝、氬氣止血，縫扎、圖釘釘入骶骨，或助手以手指伸入直腸向後壓迫，採取手套置入注水壓迫骶前等方法；

②如腫瘤分離過程中出血不止，暴露困難，可分割切除腫瘤，在暴露良好的情況下止血更容易；

③整個腫瘤的游離原則是由易處向難處進行，以減少出血，增加腫瘤切除率；

④腫瘤切除後如盆腔創面廣泛滲血，可行宮紗壓迫止血，待術後3～5d，病人一般情況好，凝血功能正常，再拔除宮紗。

盆部腹膜外腫瘤多次手術完成切除及腫瘤多次復發的切除

根據我院分次手術完成腫瘤切除的經驗，認為該法適用於術中出血較多，病人情況不允許繼續手術者，或腫瘤引起的腸梗阻等併發症須與腫瘤分次處理者。

盆部腹膜外腫瘤術中有殘留腫瘤者復發率較高，惡性者易於殘留，而良性組亦有腫瘤殘留者，術中腫瘤殘留的原因大致有：

①許多情況下為保存受累盆腔臟器易導致腫瘤殘留；

②盆腔內巨大腫瘤術中暴露困難，無法分離腫瘤與盆壁的間隙，腫瘤極易破潰，或者人為分割切除，包膜內切除等都可導致腫瘤殘留；

③一些軟組織肉瘤雖然包膜完整，但實際上並無真性包膜，腫瘤常沿筋膜或纖維間隱性蔓延較遠距離，所以瘤旁看似正常組織的分離面亦可有腫瘤殘留。

腫瘤殘留是原發性盆部腹膜外腫瘤復發率較高的主要原因。

我院對術中殘留腫瘤採取了如下措施：

①在殘留腫瘤部位行術中放療，劑量25Gy，多採用150px限光筒隔開腸管；

②在殘留病灶上標銀夾，引導進行術後放療；

③近年我院還在殘留病灶上置入125I放射粒子，利用其近距離放射效應進行放療。

置入化療藥物緩釋膠囊是否有效尚待觀察。

對盆部腹膜外腫瘤術後復發病例應力爭再手術切除，復發病例腫瘤完全切除率並不低於首次手術病例。

雖然對高度惡性者復發病例手術再完全切除率並不高，而且反覆復發可能伴隨良性惡變或惡性程度的升高，但復發腫瘤的再手術切除對延長病人生存期具有重要意義。

外科治療效果

盆部腹膜外腫瘤根治性全切除率78.6%，復發腫瘤全切除率78%。

手術出血50～15 000 ml，平均2 384.5 ml，輸血0～9 000 ml，平均1 897.3 ml。

手術時間1～13 h，平均4.89 h。

術後出現併發症率7%，包括下肢深靜脈血栓形成、腸梗阻、術後出血、骶尾骨皮膚缺血性壞死、盆腔及肛旁膿腫等。

盆腹膜外腫瘤術後復發率23.8%，其中高度惡性者的復發率50%。

從隨訪資料看，如能手術治療，盆部腹膜外腫瘤總的預後較好，雖然手術時間長，術中失血及輸血量均比常規腹盆部手術大，但手術後併發症發生率並不高，且無圍手術期死亡，應積極開展。