規範程序化胃癌D2根治術在進展期胃癌治療中的應用價值（下）

作者：房學東 季福建

文章來源：中華消化外科雜誌,2017,16(3)

一、基於胃系膜的胃癌D₂根治術

胃系膜分為3層，由胚胎期的腹系膜和背系膜共同發育而來。

胚胎學意義上的胃系膜應包括肝臟、胰腺及脾臟等器官在內的上腹部消化系統器官。

解剖學意義上的胃系膜包括肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶(來自腹系膜)、肝胰皺襞、胃胰皺襞、脾胰皺襞(來自背系膜後層)、胃膈韌帶、脾胃韌帶、胃結腸韌帶、脾結腸韌帶、脾腎韌帶和大網膜(來自背系膜前層)。

筆者團隊一直致力於胃系膜解剖研究，並將胃全系膜切除術應用於臨床。

1.腹腔鏡輔助全胃切除術

(1)病灶定位及腫瘤評估：根據術前增強CT檢查確定腫瘤位置位於M區或U區，打開部分胃結腸韌帶，確定無胰腺侵犯及廣泛淋巴結融合致其他臟器或突破胃系膜的腫瘤轉移。

(2)沿橫結腸上緣切開胃結腸韌帶、游離橫結腸系膜(分前、後兩葉)，即胃系膜和橫結腸系膜的融合筋膜，此處為無血管間隙，可鈍性分離。

根部離斷右側的胃網膜右靜脈，左側游離至胰腺後筋膜與腎前筋膜，向上至胰前筋膜間隙為脾胰皺襞，脾胰皺襞內根部結紮胃網膜左動、靜脈。

切除胃結腸韌帶、脾結腸韌帶、脾腎韌帶及大網膜，清掃第6、4d、4sb組淋巴結。

(3)沿胰腺被膜前間隙向右側擴展可見胃十二指腸動脈，切斷沿該血管發出的胃網膜右動脈，至此幽門下區淋巴結清掃完成。

繼續沿胰腺背膜前間隙向上擴展，而後沿脾動脈及肝總動脈表面繼續向上擴展，離斷胃左動、靜脈，沿胰腺上緣進入胰腺後間隙向上的延續，直至左右側膈肌腳。

同時切除胃胰皺襞及胰腺被膜等相關筋膜。

沿胰腺被膜前間隙，以肝總動脈及胃十二指腸動脈為指引，向右上繼續擴展空間至肝十二指腸韌帶，根部離斷胃右動、靜脈。

同時切除肝十二指腸韌帶和肝胰皺襞。

沿胰腺被膜前間隙，以脾動脈及其分支為標誌，以胰腺後間隙為平面，向左上擴展，根部切斷結紮胃後動脈，繼續向左游離根部切斷結紮胃短血管，同時切除脾胰皺襞、脾胃韌帶，按順序清掃第7、8a、9、11p、5、12a、11d、10、1、2、3、4sa組淋巴結。

(4)將胃放平，沿肝臟下緣，離斷肝胃韌帶和胃膈韌帶。

至此完成胃及全胃外科系膜切除術。

(5)輔助切口或全腹腔鏡下行消化道重建。

該手術方式沿系膜分離的同時離斷、清掃相應區域的血管和淋巴結，簡化了手術步驟。

2.腹腔鏡輔助遠端胃切除術

(1)病灶定位、腫瘤評估、胃網膜右動靜脈、胃網膜左動靜脈、胃左動靜脈、胃右動靜脈處理同6.1的方法。

(2)沿脾動脈表面及胰腺後間隙清掃第11p組淋巴結至胃後動脈，保留胃後動脈並沿該血管分離至胃後壁，順勢沿胃後壁向胃前壁清掃第1、3組淋巴結從而完成遠端胃游離，再輔助切口完成胃切除及消化道重建。

筆者認為：該手術方式中搬動大網膜及胃體的次數最少，能明顯縮短手術時間。

3.開腹全胃切除術

(1)分離大網膜與橫結腸附著處，進入橫結腸系膜和胃相關係膜的融合間隙。

向右側直至胃結腸靜脈干及其分支處，在根部離斷網膜右靜脈，清掃第4、6組淋巴結。

向左側直至脾動靜脈分支網膜左動靜脈處，在根部離斷網膜左血管後，清掃第4sb組淋巴結，離斷十二指腸，將胃向上翻轉。

(2)沿著胰腺背膜向上至胰腺上緣轉而向下進入胰腺後間隙(Toldt間隙)，沿該平面向上及向左右側拓展該平面，並離斷胃左動靜脈、胃右動靜脈、胃後動靜脈及胃短動靜脈，按順序清掃第11p、7、8a、5、12a、9、11d、10、3、2、1組淋巴結，直至食管裂孔處。

(3)將胃向下翻轉，沿肝臟下緣離斷肝十二指腸韌帶前葉及小網膜前葉直至食管裂孔；同時切除肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、肝胰皺襞、胃胰皺襞、脾胰皺襞、胃膈韌帶、脾胃韌帶、胃結腸韌帶、脾結腸韌帶、脾腎韌帶和大網膜；切除胰腺前筋膜和橫結腸系膜前葉等筋膜結構；最後行消化道重建。

筆者認為：完成幽門下區淋巴結清掃後，先離斷十二指腸有利於找到胃系膜間隙，沿該間隙向左季肋區完成淋巴結清掃，在保證根治的前提下，能最快完成淋巴結清掃。

4.開腹遠端胃切除術

腹腔探查及第4d、6、4sb組淋巴結清掃同6.3的方法，離斷十二指腸後，將胃向上翻轉。

然後沿胰腺背膜向上至胰腺上緣轉而向下進入胰腺後間隙(Toldt間隙)。

沿該平面向上及向左右側拓展該平面，自根部離斷胃左動靜脈及胃網膜左動靜脈，保留胃後動靜脈及胃短動靜脈，按順序清掃第11p、7、8a、5、12a、9、3、1組淋巴結，直至食管裂孔處。

完成遠端胃切除後行消化道重建。

二、結語

目前進展期胃癌的規範化治療已取得較多共識，胃癌D₂根治術是其標準手術方式，筆者團隊提出基於胃系膜的胃癌D₂根治術，簡化了手術步驟，降低手術難度，便於推進胃癌規範化手術的進一步發展以及臨床推廣。

多學科團隊協作制訂個體化治療方法，在程序化規範化手術治療的基礎上，聯合放化療等綜合治療，同時遵循程序化的隨訪複查和後續治療，將有望提高進展期胃癌的遠期生存和生命質量。

參考文獻【略】

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